「外傷後ストレス障害」の版間の差分

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<div align="right">  
=== 英語：posttraumatic stress disorder、英略語：PTSD ===
<font size="+1">[http://researchmap.jp/takumi_tsutsui 筒井 卓実]、[http://researchmap.jp/read0002517 飛鳥井 望]</font><br>
''公益財団法人東京都医学総合研究所 心の健康プロジェクト<br>
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2012年10月11日　原稿完成日：2012年11月17日　更新日：：2014年10月6日<br>
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤 忠史]（独立行政法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）<br>
</div>


英：posttraumatic stress disorder　英略語：[[PTSD]]　独：posttraumatische Belastungsstörung　仏：trouble de stress post-traumatique
同義語：心的外傷後ストレス障害


同義語：[[心的外傷後ストレス障害]]
&nbsp;


{{box|text=　外傷後ストレス障害は犯罪被害、災害などが契機となり起きる精神障害である。症状は[[侵入(再体験)]]、[[回避]]、[[認知と気分の陰性の変化]]、[[覚醒度と反応性の著しい変化]]の4つの症状クラスターに大別される。「侵入(再体験)」はフラッシュバック、悪夢、解離性フラッシュバック、[[想起]]刺激による心理的苦痛・身体生理反応、「回避」はトラウマ体験に関連する記憶、思考、感情やそれらを呼び起こす人・会話・場所・物事・状況への回避、「認知と気分の陰性の変化」は解離性健忘、自分自身や他者、世界に対する持続的で過剰に否定的な信念や予想、自分自身や他者への非難につながるトラウマ体験の原因や結果についての持続的で歪んだ認識、持続的な陰性の感情状態(恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥など)、重要な活動への関心または参加の著しい減退、他者から孤立しているまたは疎遠になっている感覚、陽性の情動を体験することが持続的にできないこと(幸福や満足、愛情を感じることができないことなど)、「覚醒度と反応性の著しい変化」はイライラ感、無謀または自己破壊的な行動、過度の警戒心、過剰な驚愕反応、集中困難、[[睡眠]]障害からなる。症状評価は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]があり、目的により使い分ける。治療は大きく[[薬物療法]]と[[心理療法]]に大別される。薬物療法では[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]] がランダム化比較試験の結果から第一選択薬として推奨され、本邦ではパロキセチンのみが適応を認可されている。 心理療法では[[トラウマ焦点化認知行動療法]](PE療法など)や[[EMDR]]([[Eye Movement Desensitization and Reprocessing]],[[眼球運動による脱感作と再処理法]])がランダム化比較試験で有効性が示されている。2005年の全米疫学調査では生涯有病率は男性3.6%、女性9.7%だった。トラウマ体験の違いによりPTSD発症率に差があること、PTSDに他の精神障害が併存しやすいことが知られている。病態メカニズムについて神経生理、神経内分泌、脳画像、遺伝子などの研究が行われている。[[恐怖条件づけ]]に関連した[[扁桃体]]、[[内側前頭前野]]と[[海馬]]を含むfear-circuitが症状発生メカニズムに関連した神経回路として想定されており、それを支持する脳画像研究結果が存在する。遺伝子研究においては現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。}}
　外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)とは危うく死ぬまたは重傷を負うような出来事を強い恐怖、無力感、戦慄と共に経験もしくは目撃すること(トラウマ体験)で起きる障害である。 診断にはにアメリカ精神医学会(American Psychiatric Association:APA)のDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision&nbsp;(DSM‐Ⅳ‐TR)と世界保健機構(WHO)の国際疾病分類第10版(International Statistical Classification of Disease: ICD-10)があるが研究では前者が用いられることが多い。


==PTSDとは==
　症状評価は自記式質問紙法と構造化面接法があり、診断確度、対象人数、面接可能時間などを考慮して評価方法を決定するべきである。<br>　治療は大きく精神療法と薬物療法に大別される。ランダム化比較試験で有効性を証明された精神療法にトラウマ焦点化心理療法があり、長時間暴露法(Prolonged Exposure: PE療法)、眼球運動による脱感作と再処理法(Eye Movement Desensitization and Reprocessing: EMDR)などがある。その他の精神療法に、トラウマ焦点化認知行動療法には認知処理療法(cognitive processing therapy:CPT)、認知療法(cognitive therapy:CT)、子供へのトラウマ焦点化認知行動療法(TF-CBT)などがある。薬物治療はランダム化比較試験で有効性が認められた[[wikipedia:ja:選択的セロトニン再取り込阻害薬|選択的セロトニン再取り込阻害薬]] (selective serotonine reuptake inhibitor:SSRI)と[[wikipedia:ja:セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬|セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬]](serotonine norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)が第一選択薬として推奨されている。


　外傷後ストレス障害とは生命にかかわるような危険や深刻な怪我、あるいは性的暴力などを体験したり、そのような光景を目撃したり、身近な人に起きたことを知ること([[トラウマ体験]])が契機となり特徴的なストレス症状が生じる障害のことである。DSM-5には暴行(身体への攻撃、強盗、ひったくり、幼児期の身体的虐待)、性的暴力(無理強いされた性交、アルコールや薬物で興奮を高めた性交、虐待的な性的接触、身体接触を伴わない性的虐待、性的目的のための人身売買)、交通事故、天災・人災、誘拐、人質、テロ攻撃、拷問、戦争への参加・捕虜となること、外傷的医療事象(術中覚醒、アナフィラキシーショックなど)が例示されている。[[wikipedia:ja:アメリカ精神医学会|アメリカ精神医学会]](American Psychiatric Association)の[[精神疾患の診断と統計の手引き]](Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, [[DSM]])と[[wikipedia:ja:世界保健機関|世界保健機関]](WHO)の[[wikipedia:ja:国際疾病分類|国際疾病分類]](International Statistical Classification of Disease: [[wikipedia:ICD|ICD]])に診断基準が示されている。&nbsp;  
　全米疫学調査では生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%だった。トラウマ体験の違いによりPTSD発症率に差があること、PTSDに他の精神障害が合併しやすいことが知られている。&nbsp;  


　症状は[[侵入(再体験)]]、[[回避]]、[[認知と気分の陰性の変化]]、[[覚醒度と反応性の著しい変化]]の4つの症状クラスターに大別される。「侵入(再体験)」はフラッシュバック、悪夢、解離性フラッシュバック、[[想起]]刺激による心理的苦痛・身体生理反応、「回避」はトラウマ体験に関連する記憶、思考、感情やそれらを呼び起こす人・会話・場所・物事・状況への回避、「認知と気分の陰性の変化」は解離性健忘、自分自身や他者、世界に対する持続的で過剰に否定的な信念や予想、自分自身や他者への非難につながるトラウマ体験の原因や結果についての持続的で歪んだ認識、持続的な陰性の感情状態(恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥など)、重要な活動への関心または参加の著しい減退、他者から孤立しているまたは疎遠になっている感覚、陽性の情動を体験することが持続的にできないこと(幸福や満足、愛情を感じることができないことなど)、「覚醒度と反応性の著しい変化」はイライラ感、無謀または自己破壊的な行動、過度の警戒心、過剰な驚愕反応、集中困難、[[睡眠]]障害からなる。DSM‐5では侵入(再体験)症状1項目以上、回避症状1項目以上、認知と気分の陰性の変化から2項目以上、覚醒度と反応性の著しい変化2項目以上が1ヶ月以上持続し、強い苦痛ないし生活上の機能障害を伴うとPTSDと診断される。
　病態メカニズムについて神経心理、脳画像研究、遺伝子研究などが行われている。恐怖の条件付けに関連した扁桃体、内側前頭前野と海馬を含むfear circuitが神経回路として想定されており、それを支持する脳画像研究結果が存在する。遺伝子研究においては現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。<br>


　尚、6歳以下の小児の基準が設けられており、自身または養育者に起こったトラウマ体験により、「侵入(再体験)」：フラッシュバック、解離性フラッシュバック(再演される遊びとして表現されることがある)、悪夢(恐ろしい内容がトラウマ体験と関連していることを確認できないことがある)、[[想起]]刺激による心理的苦痛・身体生理反応、「回避」：トラウマ体験に関連する記憶、思考、感情やそれらを呼び起こす人・会話・場所・物事・状況への回避、「認知と気分の陰性の変化」：陰性の情動状態(恐怖、罪悪感、悲しみ、恥、混乱)の大幅な増加、遊びの抑制を含め、重要な活動への関心または参加の減退、社会的な引きこもり行動、陽性の情動の表出の持続的減少、「覚醒度と反応性の著しい変化」：イライラ感、過度の警戒心、過剰な驚愕反応、集中困難、[[睡眠]]障害が生じる。侵入(再体験)症状1項目以上、回避症状または認知と気分の陰性の変化から1項目以上、覚醒度と反応性の著しい変化2項目以上が1ヶ月以上持続し、強い苦痛ないし両親・同胞・養育者・友人などとの関係や学校活動における機能障害を伴うとPTSDと診断される。
<br>


== &nbsp;PTSDとは&nbsp;  ==
<pre>＝＝PTSDとは＝＝</pre>
　　外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)とは危うく死ぬまたは重傷を負うような出来事を強い恐怖、無力感、戦慄と共に経験したり、目撃したり、直面したりすること(トラウマ体験)が契機となり起きる障害である。 PTSDは殺人、暴行、傷害、レイプなどの犯罪被害、交通事故、地震、津波などの自然災害、戦争やテロ、虐待、ドメスティックバイオレンスなど様々な原因で起こることが知られている。診断にはにアメリカ精神医学会(American Psychiatric Association)の精神障害の診断と統計の手引き(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision DSM‐Ⅳ‐TR)と世界保健機関(WHO)の国際疾病分類第10版(International Statistical Classification of Disease: ICD-10)があるが、研究では前者が用いられることが多い(下記参照)。&nbsp;<br>


== 症状と診断  ==
　症状は再体験、回避・精神麻痺、過覚醒の3つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、想起刺激による身体生理反応など、回避・精神麻痺には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応などが含まれる。DSM‐Ⅳ‐TRに示される再体験症状1項目以上、回避・精神麻痺症状3項目以上、過覚醒症状2項目以上が1ヶ月以上持続し、強い苦痛ないし生活上の機能障害を伴うとPTSDと診断される。


　診断基準はDSMと[[ICD]]共に収載されているが、研究では前者の診断基準が用いられることが多い。DSMの最新版はDSM-5であるが、著作権の問題があり診断基準を示すことができない。このため、前版であるDSM-IV-TR(表参照)からの改訂について下記に述べる。
== 　&nbsp;症状と診断  ==
<pre>＝＝症状と診断＝＝</pre>
　 診断基準はDSM‐Ⅳ‐TR(表1)とICD‐10共に収載されているが、研究では前者の診断基準が用いられることが多い。


　尚、PTSDは他の[[精神障害]]とは異なり、診断基準に外傷的出来事への曝露が含まれている。症状が診断基準を満たしても、出来事がA基準を満たさなければ、[[適応障害]]と診断するようにDSM‐5では教示されている。その一方で、出来事がA基準を満たしていても、出現した症状が他の精神障害の診断基準を満たしたときはその診断を下す、もしくはPTSDと併記しなければならない。 <br>
&nbsp;　尚、PTSDは他の精神障害とは異なり、診断基準に外傷的出来事への曝露が含まれている。症状が診断基準を満たしても、出来事がA基準を満たさなければ、DSM‐Ⅳ‐TRでは適応障害と診断すると教示されている。その一方で、出来事がA基準を満たしていても、出現した症状が他の精神障害の診断基準を満たしたときはその診断を下す、もしくはPTSDと併記しなければならない。


'''表1.PTSDの診断基準（[[DSM-IV-TR]]）'''
&nbsp; [[Image:Tsutsui file1.jpg|center|945x697px|DSM‐Ⅳ‐TRの診断基準]]  


{| width="800" border="1" cellspacing="1" cellpadding="1"
=== &nbsp;症状評価方法  ===
|-
<pre>＝＝＝症状評価方法＝＝＝</pre>
| style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | A. その人は、以下の2つがともにあてはまる外傷的出来事に曝露した
&nbsp;&nbsp; 症状評価方法は自記式質問紙法と構造化面接法に大別される。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断精度は構造化面接に劣るとされる。一方で、構造化面接はより精度の高い評価が可能であるが、1人の評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。このため、目的に応じた使用が求められる。<br>
|-
| (1)
| 実際にまたは危うく死ぬないし深刻なケガを負うような、あるいは自分または他人の身体的保全が脅かされるような、1つまたは複数の出来事を、その人が体験したり、目撃したり、直面した
|-
| (2)
| その人の反応は、強い恐怖、無力感と戦慄を伴った
|-
| style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | B. 外傷的出来事は、少なくとも以下の1つのかたちで再体験され続けている
|-
| (1)
| イメージや思考または[[知覚]]を含む出来事の反復的で侵入的かつ苦痛な想起
|-
| (2)
| 出来事についての反復的で苦痛な夢
|-
| (3)
| 外傷的出来事が再び起こっているかのように行動したり感じたりする（体験が蘇る[[感覚]]、[[錯覚]]、[[幻覚]]、および解離性フラッシュバックのエピソードなど。覚醒時または中毒時に起こるものを含む）
|-
| (4)
| 外傷的出来事の一面を象徴したり類似する、内的ないし外的なきっかけに曝露したときに生じる強い心理的苦痛
|-
| (5)
| 外傷的出来事の一面を象徴したり類似する、内的ないし外的きっかけに曝露した際の生理学的反応性
|-
| style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | C. 外傷に関連する刺激の持続的回避と全般的な反応性の麻痺（外傷以前には存在しなかったもの）で、以下のうち3つ（またはそれ以上）によって示される
|-
| (1)
| 外傷に関連する思考、感情、または会話を避けようとする努力
|-
| (2)
| 外傷を思い出させる活動、場所、または人物を避けようとする努力
|-
| (3)
| 外傷の重要な場面の想起不能
|-
| (4)
| 大事な活動への関心や参加の著しい減退
|-
| (5)
| 孤立したような、または周囲の人々から疎遠になった感じ
|-
| (6)
| 感情領域の狭小化（たとえば、愛情を感じなくなる）
|-
| (7)
| 将来が短縮した感覚（たとえば、キャリア、結婚、子どもをもつことや、通常の寿命を期待しない）
|-
| style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | D. 持続的な覚醒亢進症状（外傷以前には存在しなかったもの）で、以下のうち2つ（またはそれ以上）によって示される
|-
| (1)
| 入眠または睡眠維持の困難
|-
| (2)
| [[易刺激]]性または怒りの爆発
|-
| (3)
| 集中困難
|-
| (4)
| 過度の警戒心
|-
| (5)
| 過剰な[[驚愕反応]]
|-
| style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | E. 障害（基準B、C、およびDの症状）の持続期間が１カ月以上
|-
| style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | F. 障害は、臨床上強い苦痛、または社会的、職業的、ないし他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている
|}


==== 自記式質問紙法  ====
<pre>＝＝＝＝自記式質問紙法＝＝＝＝</pre>
１．Impact of&nbsp; Event Scale-Revised (IES-R)&nbsp;:改訂出来事インパクト尺度<br> Horowitsにより開発された出来事インパクト尺度をWeissらが改訂し作成した<ref>'''Weiss DS、Marmar CR'''<br>The Impact of Event Scale-revised<br>''Assessing Psychological Trauma and OTSD (2nd edition)'':168-189,2004</ref>自記式質問紙で、世界的に広く用いられている。最近1週間の22項目の症状についてその強度を0-4点で評価しする。飛鳥井らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている<ref><pubmed>11923652</ref>。心理検査として診療報酬点数80点が認められている。


#症状が3クラスター(B,C,D) 17症状から4クラスター(B,C,D,E) 20症状に改訂された
２．The PTSD checkkist (PCL)&nbsp;:PTSDチェックリスト
#不安障害から心的外傷およびストレス因関連障害として新たなカテゴリーに移った　
#6歳以下の小児の基準が示された
#新たに災害救援者の惨事ストレスを含むことが例示される一方で、病気の告知などは含まれないことが示された(A1の改訂)
#トラウマ体験の基準が改訂され、体験に付随する主観的な感覚(恐怖・無力感・戦慄)は削除された(A2の削除)
#フラッシュバックは苦痛な記憶が侵入的に繰り返すこととされ、思考の反芻は除外された(B1の変更)
#旧基準では回避症状が存在しなくても診断可能だったが、改訂により必須となった
#新D基準では、「寿命が短縮した感覚」から「将来が短縮した感覚」に改訂され、否定的な予測の内容が拡張された(旧C7の変更)
#新D基準では、感情状態に関する基準が「陽性の情動の消失(幸福、満足、愛情などを感じることができない)」と「陰性の感情状態(恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥)の持続」の2つとなった
#新D基準では、トラウマ体験の原因や結果に関する歪んだ認知が加わった
#新E基準では無謀な行動・自己破壊的な行動が加わった(旧D項目に追加)


===症状評価方法  ===
PCLはDSM-Ⅳの17症状により構成された自記式質問紙である<ref>'''Weathers, F. W.、 Litz, B. T.、 Herman, D. S. et al'''<br>The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility<br>''Paper presented at the 9th Annual Conference of the ISTSS, San Antonio, TX.'':1993</ref>。従軍経験でのトラウマ体験へはmilitary version (PCL-M)、特定されていない市民生活でのトラウマ体験へはcivilian version (PCL-C)、既に確定している特定のトラウマ体験へはspecific version&nbsp;(PCL-S)を用いる。最近1か月の17症状についてその強度を1-5点で評価し49/50点をカットオフ値とする。


　症状評価方法は自記式質問紙法と構造化面接法に大別される。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断精度は構造化面接に劣るとされる。一方で、構造化面接はより精度の高い評価が可能であるが、1人の評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。このため、目的に応じた使用が求められる。
３．Posttraumatic Symptom Scale (PTS-10)&nbsp;:外傷後症状尺度


====自記式質問紙法  ====
Weisaethらにより開発された尺度<ref><pubmed>2624136</ref>で、災害後の特異的なストレス症状10項目の有無を評価する簡便な質問紙である。阪神淡路大震災の被災者を対象とした健康調査でも使用された。


#Impact of Event Scale-Revised (IES-R):改訂出来事インパクト尺度<br>　Horowitzにより開発された出来事インパクト尺度をWeissらが改訂した<ref>'''Weiss DS、Marmar CR'''<br>The Impact of Event Scale-revised<br>''Assessing Psychological Trauma and OTSD (2nd edition)'':168-189,2004</ref>自記式質問紙で、世界的に広く用いられている。最近1週間の22項目の症状についてその強度を0-4点で評価する。飛鳥井らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている<ref><pubmed>11923652</pubmed></ref>。心理検査として診療報酬点数80点が認められている。
４．Posttraumatic Diagnostic Scale(PDS): 外傷後ストレス診断面接尺度
#The PTSD checklist (PCL):PTSDチェックリスト<br>　PCLはDSM-Ⅳの17症状により構成された自記式質問紙である<ref>'''Weathers, F. W.、 Litz, B. T.、 Herman, D. S. et al'''<br>The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility<br>''Paper presented at the 9th Annual Conference of the ISTSS, San Antonio, TX.'':1993</ref>。従軍経験でのトラウマ体験へはmilitary version (PCL-M)、特定されていない市民生活でのトラウマ体験へはcivilian version (PCL-C)、既に確定している特定のトラウマ体験へはspecific version&nbsp;(PCL-S)を用いる。最近1か月の17症状についてその強度を1-5点で評価し49/50点をカットオフ値とする。
 
#Posttraumatic Symptom Scale (PTS-10):外傷後症状尺度<br>　Weisaethらにより開発された尺度<ref><pubmed>2624136</pubmed></ref>で、災害後の特異的なストレス症状10項目の有無を評価する簡便な質問紙である。阪神淡路大震災の被災者を対象とした健康調査でも使用された。
&nbsp;DSM-Ⅳの診断基準に準拠してFoaらによって作られた成人用の自記式質問紙である。長江らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている<ref>'''長江信和、廣幡小百合、志村ゆずほか'''<br>日本語版外傷後ストレス診断尺度作成の試み-一般の大学生を対象とした場合の信頼性と妥当性の検討<br>''トラウマティック・ストレス 5'':51-56,2007</ref>。  
#Posttraumatic Diagnostic Scale(PDS): 外傷後ストレス診断面接尺度<br>　DSM-Ⅳの診断基準に準拠してFoaらによって作られた成人用の自記式質問紙である。長江らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている<ref>'''長江信和、廣幡小百合、志村ゆずほか'''<br>日本語版外傷後ストレス診断尺度作成の試み-一般の大学生を対象とした場合の信頼性と妥当性の検討<br>''トラウマティック・ストレス 5'':51-56,2007</ref>。


==== 構造化面接法  ====
==== 構造化面接法  ====
<pre>＝＝＝＝構造化面接法＝＝＝＝</pre>
１．Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)&nbsp;:PTSD臨床診断面接尺度
CAPSはアメリカのNational Center for PTSDの研究グループによって開発された構造化診断面接法<ref><pubmed>7712061</ref>で、最も精度の高い診断法として世界的に広く用いられている。一定のトレーニングを受けた面接者がDSM-Ⅳで示される17症状について既定の質問を行い、症状の頻度と強度の両方をアンカーポイントにそって評価するものである。日本語版は飛鳥井らが作成し、その信頼性と妥当性が検証<ref>'''飛鳥井望、廣幡小百合、加藤寛ほか'''<br>CAPS(PTSD臨床診断面接尺度)日本語版の尺度特性<br>''トラウマティック・ストレス１'':47-53,2003</ref>されている。心理検査として診療報酬点数450点が認められている。
2.Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ(SCID)&nbsp;: DSM-Ⅳのための構造化臨床面接


#Clinician-Administered PTSD Scale ([[CAPS]]):PTSD臨床診断面接尺度<br>　CAPSはアメリカのNational Center for PTSDの研究グループによって開発された構造化診断面接法<ref><pubmed>7712061</pubmed></ref>で、最も精度の高い診断法として世界的に広く用いられている。一定のトレーニングを受けた面接者がDSM-Ⅳで示される17症状について既定の質問を行い、症状の頻度と強度の両方をアンカーポイントにそって評価するものである。日本語版は飛鳥井らが作成し、その信頼性と妥当性が検証<ref>'''飛鳥井望、廣幡小百合、加藤寛ほか'''<br>CAPS(PTSD臨床診断面接尺度)日本語版の尺度特性<br>''トラウマティック・ストレス1'':47-53,2003</ref>されている。心理検査として診療報酬点数450点が認められている。
高橋らによって日本語版が出版されている<ref>'''(翻訳)高橋三郎、北村俊則、岡野禎治'''<br>精神科診断面接マニュアル　SCID：使用の手引き・テスト用紙　第2版<br>''日本評論社'':2010</ref>。SCIDはDSM-ⅣのPTSD17症状の有無のみを問う形式のため、評価者の臨床経験により、評価がばらつく恐れがある。  
#Structured Clinical Interview for [[DSM-Ⅳ]](SCID): DSM-Ⅳのための構造化臨床面接<br>　高橋らによって日本語版が出版されている<ref>'''(翻訳)高橋三郎、北村俊則、岡野禎治'''<br>精神科診断面接マニュアル　SCID：使用の手引き・テスト用紙　第2版<br>''日本評論社'':2010</ref>。SCIDはDSM-ⅣのPTSD17症状の有無のみを問う形式のため、評価者の臨床経験により、評価がばらつく恐れがある。  
#MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I):精神疾患簡易構造化面接法<br>　Sheehanらによって開発されたスクリーニング目的に短時間で施行可能な包括的構造化面接である。大坪らが日本語版を作成している<ref>'''（翻訳）大坪天平、宮岡等、上島国利'''<br>M.I.N.I._精神疾患簡易構造化面接法<br>''星和書店'':2000</ref>。SCIDと同じく症状項目の有無のみを問う形式である。


== 治療  ==
３．MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I)&nbsp;:精神疾患簡易構造化面接法


　PTSD患者では、上記症状や併存障害などのためにトラウマ体験以後の生活がしばしば大きく変化する。例えば、侵入(再体験)、回避、認知と気分の陰性の変化、覚醒度と反応性の著しい変化のためにそれまで可能であった活動の遂行が困難になったり、周囲から孤立する、引きこもるなどして社会的活動が障害されたりする。そのような変化が「異常な体験をした人に現れる正常な反応」であることを伝え、支持的・受容的・共感的な態度で接することはどのような治療を選択する場合にも重要である。また、周囲の言動による二次被害を防止しそのサポートを得るために、周囲に対してのアプローチも同様に重要である。
Sheehanらによって開発されたスクリーニング目的に短時間で施行可能な包括的構造化面接である。大坪らが日本語版を作成している<ref>'''（翻訳）大坪天平、宮岡等、上島国利'''<br>M.I.N.I._精神疾患簡易構造化面接法<br>''星和書店'':2000</ref>。SCIDと同じく症状項目の有無のみを問う形式である。&nbsp;


　PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験(Randomized Contorolled Trial：RCT)で有効性を証明された治療法に[[認知行動療法]]([[Cognitive Behavioral Therapy]]：[[CBT]])、[[EMDR]]([[眼球運動による脱感作と再処理法]]：[[Eye Movement Desensitization and Reprocessing]])、薬物療法がある。2007年の全米アカデミーズ医学院PTSD治療評価委員のレポートでは、PTSDへの治療的有効性が確立されているのは曝露療法のみで、その他の心理療法、薬物療法の有効性に関するエビデンスは不十分と結論づけられている。また、2013年のCochrane Reviewではトラウマ焦点化認知行動療法とEMDRが他の治療より有効であったとしている<ref>'''Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C'''<br>Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults<br>''The Cochrane Library'':2013</ref>。2005年のNICE(英国国立医療技術評価機構：National Institute for Health and Clinical Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR)を基本的な第一選択として、心理療法を患者が望まない時や実施が困難は場合に薬物療法を推奨している。但し、実際にはPTSDのためのCBT等を実施できる治療者数が限られていることから、多くの患者は薬物と支持的[[カウンセリング]]により治療を受けているのが現状である。　
== 治療  ==
<pre>＝＝治療＝＝</pre>
　　PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験(RCT：Randomized Contorolled Trial)で有効性を証明された治療法に認知行動療法(CBT：Cognitive Behavior Therapy)、EMDR(眼球運動による脱感作と再処理法：Eye Movement Desensitization and Reprocessing)、薬物療法がある。2005年のNICE(英国国立医療技術評価機構：National Institute for Health and Clinical Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR)を基本的な第一選択としている。薬物療法が推奨されるのは、心理療法を患者が望まない時や実施が困難は場合としている。また、2007年に示された全米アカデミーズ医学院PTSD治療評価委員のレポートでは、PTSDへの治療的有効性が確立されているのは曝露療法のみで、その他の心理療法、薬物療法の有効性に関するエビデンスは不十分と結論づけられている。<br>


=== 薬物療法  ===
=== 薬物療法  ===
 
<pre>＝＝＝薬物療法＝＝＝</pre>
==== 抗うつ薬  ====
==== 抗うつ薬  ====
<pre>＝＝＝＝抗うつ薬＝＝＝＝</pre>
PTSDに対する薬物療法として、sertraline、paroxetine、fluoxetineといった選択的セロトニン再取り込阻害薬(selective serotonine reuptake inhibitor:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの3つの中核症状(DSM-Ⅳ-TRの基準B,C,D)全てと抑うつなどの合併する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている。また、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬(serotonine norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)であるvenlafaxineもSSRIと共に第一選択として推奨されている。三環系抗うつ薬であるimpramine、amitriptylineも効果が認められているが、SSRI、SNRIと比較して一般的に副作用の出現や忍容性が懸念される薬剤である。その他、mirtazapine、bupropion、nefazodone、torazodoneに関しての研究報告がある。


　PTSDに対する薬物療法として、[[セルトラリン]]、[[パロキセチン]]、[[フルオキセチン]]といった[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]] ([[selective serotonin reuptake inhibitor]]:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの中核症状全てと抑うつなどの併存する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている<ref name="ref1">'''Edna B.Foa, Terence M. Keane, Mattew J.Friedman, Judith A. Cohen'''<br>Effective Treatment for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies<br>''Guilford press'':2008</ref>。また、[[セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬]]([[serotonin]] norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)である[[ベンラファキシン]]も第一選択として推奨されている<ref name="ref1" />が、日本では厚生労働省に承認されていない薬剤である。[[三環系抗うつ薬]]である[[イミプラミン]]、[[アミノトリプチリン|アミトリプチリン]]もランダム化比較試験で効果が認められている<ref name="ref1" />が、[[SSRI]]、[[SNRI]]と比較して一般的に副作用の出現や忍容性が懸念される薬剤である。その他、[[ミルタザピン]]は小規模のランダム化比較試験で有効性が示され<ref name="ref1" />、[[トラゾドン]]は小規模のオープン試験で有効性を示した研究報告がある<ref name="ref1" />。
米国ではparoxetineとsertralineがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はない。<br>  
 
　米国ではパロキセチンとセルトラリンがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はパロキセチンのみである。
 
==== モノアミン酸化酵素阻害薬  ====
 
　[[モノアミン酸化酵素阻害薬]]（monoamine oxidase inhibitor:MAOI）は食事制限などを厳密に遵守する必要がある薬剤で、[[フェネルジン]]の侵入(再体験)症状および覚醒度と反応性の著しい変化への効果が示されている<ref name="ref1" />。フェネルジンは日本では[[wikipedia:ja:厚生労働省|厚生労働省]]に承認されていない。


==== アドレナリン阻害薬 ====
==== <br>モノアミン酸化酵素阻害薬 ====
<pre>＝＝＝＝MAOI(モノアミン酸化酵素阻害薬)＝＝＝＝</pre>
モノアミン酸化酵素阻害薬は食事制限などを厳密に遵守する必要がある薬剤で、phenelzineのBとD症状への効果が示されている。日本で認可されているMAOIはselegilineのみである。<br>


　[[アドレナリン]]阻害薬には[[プラゾシン]]、[[プロプラノロール]]、[[クロニジン]]、[[グアンファシン]]が含まれる。このうち、グアンファシンは日本国内では2005年に製造が中止されている。これらの薬剤は一般的に安全性の高い薬剤であるが[[wikipedia:ja:血圧|血圧]]の低下などの可能性に留意する必要がある。プラゾシンは不眠と悪夢への有効性が小規模のRCTで示されている<ref name="ref1" />。プロプラノロールは小児を対象とした試験で[[侵入(再体験)]]と[[覚醒度と反応性の著しい変化]]への有効性が示されている<ref name="ref1" />。クロニジンはオープン試験で[[解離症状]]に有効である可能性が報告されている<ref name="ref1" />。
==== <br>抗アドレナリン作動薬  ====
<pre>＝＝＝＝抗アドレナリン作動薬＝＝＝＝</pre>  
抗アドレナリン作動薬であるprazosin、propranolol、clonidine、guanfacineは一般的に安全性の高い薬剤であるが血圧の低下の可能性を留意する必要がある。過覚醒、再体験への有効性が報告されている。<br><br>  


==== 非定型抗精神病薬  ====
==== 非定型抗精神病薬  ====
<pre>＝＝＝＝非定型抗精神病薬＝＝＝＝</pre>
非定型抗精神病薬であるrisperidone、olanzapine、quetiapineはSSRIで症状が残存した時、治療抵抗性のPTSD患者への増強療法として複数の小規模なランダム化比較試験で有効性が報告されている。過覚醒、攻撃行動、妄想や精神病性の症状を呈するPTSD患者への効果も期待されている。<br><br>


　[[非定型抗精神病薬]]である[[リスペリドン]]、[[オランザピン]]、[[クエチアピン]]はSSRIで症状が残存した時、治療抵抗性のPTSD患者への増強療法として複数の小規模なランダム化比較試験で有効性が報告されている<ref name="ref1" />。[[覚醒度と反応性の著しい変化]]、[[攻撃行動]]、[[妄想]]や精神病性の症状を呈するPTSD患者への効果も期待されている。
==== Benzodiazepine系薬  ====
<pre>＝＝＝＝Benzodiazepine系薬＝＝＝＝</pre>
PTSDの中核症状への効果はないとされ、単独での治療は推奨されていない。<br><br>  


==== その他 ====
==== 抗けいれん薬(気分安定薬) ====
<pre>＝＝＝＝抗けいれん薬(気分安定薬)＝＝＝＝</pre>
有効性に関して一致した結論には至らず、現時点では治療薬としては推奨されていない。 <br>


　[[ベンゾジアゼピン]]系薬は、PTSDの中核症状への効果はないとされ、単独での治療は推奨されていない<ref name="ref1" />。抗けいれん薬([[気分安定薬]]) は、[[カルバマゼピン]]、[[バルプロ酸]]、トピラマートのオープンラベル試験で有望な結果報告がある。しかし、チアガビンのRCTで否定的な結果だったことと[[ラモトリギン]]の小規模なRCTで効果が判定できなかったことから有効性に関して一致した結論には至らず、現時点では治療薬としては推奨されていない<ref name="ref1" />。 NMDA受容体アゴニストであるd-サイクロセリンが動物実験の結果から消去の[[エンハンサー]]であることが明らかにされており、人でも恐怖症の曝露療法の効果を増強するという報告がある。PTSDにおいてもPE療法(心理療法の項目を参照)とd-サイクロセリンの併用療法の有用性を示唆する報告がある<ref><pubmed>2480663</pubmed></ref>。
<br>  


=== 心理療法  ===
<br>


=== 　心理療法<br>  ===
<pre>＝＝＝心理療法＝＝＝
</pre>
==== トラウマ焦点化認知行動療法  ====
==== トラウマ焦点化認知行動療法  ====
 
<pre>＝＝＝＝トラウマ焦点化認知行動療法＝＝＝＝</pre>
　トラウマ焦点化認知[[行動療法]]にはPE療法(長時間曝露療法ないし[[持続エクスポージャー療法]]と訳されている：prolonged exposure therapy)、認知処理療法(cognitive processing therapy:CPT)、[[認知療法]](cognitive therapy:CT)、子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。これら代表的なトラウマ焦点化認知行動療法について以下に解説する。  
トラウマ焦点化認知行動療法にはPE療法(長時間曝露療法ないし持続エクスポージャー療法と訳されている：prolonged exposure therapy)、認知処理療法(cognitive processing therapy:CPT)、認知療法(cognitive therapy:CT)、子供へのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。これら代表的なトラウマ焦点化認知行動療法について以下に解説する。  


===== PE療法  =====
===== PE療法  =====
<pre>＝＝＝＝＝PE療法＝＝＝＝＝
</pre>
Foaが開発したPE療法は感情処理理論に基づいたPTSDの治療法である。週1回90-120分のセッションを10-15週で、 心理教育、不安に対するための呼吸法、実生活内曝露、イメージ曝露、プロセッシング(非機能的認知の修正)を行う。多数のランダム化比較試験で有効性が証明されており、飛鳥井らが行った日本国内のランダム化比較試験においても有効性が証明されている<ref><pubmed>21171135 </ref>。


Prolonged exposure therapy
===== CPT =====
 
<pre>＝＝＝＝＝CPT＝＝＝＝＝
:Foaが開発したPE療法は情動処理理論に基づいたPTSDの治療法である。週1回90-120分のセッションを10-15週で、 心理教育、不安に対するための呼吸法、実生活内曝露(回避的状況に徐々に接近し馴化を図る)、イメージ曝露(トラウマ体験記憶の想起陳述)、プロセッシング(非機能的認知の修正)を行う。多数のランダム化比較試験で有効性が証明されており<ref><pubmed>20546985</pubmed></ref>、Asukaiらが行った日本国内のランダム化比較試験においても有効性が証明されている<ref><pubmed>21171135</pubmed></ref>。治療の効果量に関する日本におけるデータは海外の先行研究に匹敵するものであった。
</pre>
 
Resikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、筆記と朗読による暴露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの復員軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている<ref><pubmed>12182270</ref>。  
===== 認知処理療法 =====
 
Cognitive processing therapy
 
:Resikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、トラウマ体験内容の筆記と朗読による曝露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの退役軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている<ref><pubmed>12182270</pubmed></ref>。
 
===== 認知療法&nbsp;  =====
 
cognitive therapy


:Ehlersらが考案した治療法である。週1回90分のセッションを12回実施する方法が標準とされるが、1週間連日集中的に行う方法もある。トラウマ体験の物語作りと想像での再体験を通じて、体験に対して現在では脅威にならない意味づけを与えるなど認知の再構成を重視した治療法である。
===== &nbsp; 認知療法  =====
<pre>＝＝＝＝＝認知療法＝＝＝＝＝
</pre>
Ehlersらが考案した治療法である。週1回90分のセッションを12回実施する方法が標準とされるが、1週間連日集中的に行う方法もある。トラウマ体験の物語作りと想像での再体験を通じて、体験に対して現在では脅威にならない意味づけを与えるなど認知の再構成を重視した治療法である。<br>


=====TF-CBT  =====
===== 子供へのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT) =====
 
<pre>＝＝＝＝＝子供へのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT)＝＝＝＝＝
:子どものPTSDに対してエビデンスが最も蓄積されているのがトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT)である。その構成要素はPRACTICEの頭文字で表されており、順に<u>P</u>sychoeducation and parenting skill(心理教育と親の役割の理解)、<u>R</u>elaxation(リラクゼーション)、<u>A</u>ffective expression and regulation(感情の表出と調整)、<u>C</u>ognitive coping(認知的な対処法)、<u>T</u>rauma narrative development and processing(トラウマナラティブと非機能的認知の修正)、<u>I</u>n vivo gradual exposure(トラウマ記憶への漸進的曝露)、<u>C</u>onjoint parent child sessions(親子合同セッション)、<u>E</u>nhancing safety and future development(安心と発達の強化)である。PE療法と比べてトラウマ記憶への曝露はゆるやかに行うことが特徴とされる。
</pre>  
子供のPTSDに対してエビデンスが最も蓄積されているのがTF-CBTである。心理教育、リラクゼーション、感情の同定と表出、トラウマナラティブ、非機能的認知の修正、親子セッションなどを行う。PE療法と比べてトラウマ記憶への曝露はゆるやかに行うことが特徴とされる。<br>  


==== EMDR  ====
==== EMDR  ====
<pre>＝＝＝＝EMDR＝＝＝＝</pre>
Shapiroが開発したEMDRはCBTと並び効果のある治療法で、海外での複数のランダム化比較試験でPTSDに対する有効性が証明されている。 8つの段階から構成され、1セッションは60-90分で実施される。状態の確認、心理教育の後、治療者が指をリズミックに左右に動かし、患者はそれを追視しながら、トラウマ体験の想起、肯定的な認知の想起、身体感覚の確認を行う。海外での複数のランダム化比較試験でPTSDに対する有効性が証明されている。


Eye Movement Desensitization and Reprocessing (眼球運動による脱感作と再処理法)
<br>
 
　Shapiroが開発したEMDRはCBTと並び効果のある治療法で、海外での複数のランダム化比較試験で成人のPTSDに対する有効性が証明されている。8つの段階から構成され、1セッションは60-90分で実施される。状態の確認、心理教育の後、治療者が指をリズミックに左右に動かし、患者はそれを追視しながら、トラウマ体験の想起、肯定的な認知の想起、身体感覚の確認を行う。
 
== 疫学  ==


[[Image:PTSD Kessler USA.jpg|thumb|350px|'''図1．原因による有病率の違い'''<br>Kesslerらによる全米疫学調査：1995より]] 　1995年にKesslerらが行った全米疫学調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>ではレイプなどの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された(右図)。その後、2005年に公表された全米疫学調査ではPTSDの生涯有病率は6.8%(男性3.6%、女性9.7%)、12か月有病率は3.6%(男性1.8%、女性5.2%)と1995年の結果と同様の結果だった<ref>''National Comorbidity Survey'': 2005'''' Natinal Comorbidity Survey HPより</ref>。
== &nbsp;疫学&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;  ==
<pre>＝＝疫学＝＝</pre>  
&nbsp; 1995年にKesslerらが行った全米疫学調査<ref><pubmed>7492257</ref>ではPTSDの生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%、現在有病率は男性1.5%、女性3.0%だった。また、性暴力などの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された(図1)。 [[Image:Tsutsui file 2.jpg|center|392x284px|原因による有病率の違い]]&nbsp;　日本国内のデータも川上が9つの市町村の住民を対象に調査を行い、12か月有病率0.70%、生涯有病率1.27%と報告している<ref>'''川上憲人'''<br>トラウマティックイベントと心的外傷後ストレス障害のリスク：閾値下PTSDの頻度とイベントとの関連.大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態把握と介入方法の開発に関する研究<br>''平成21年度厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業)分担研究報告書'':17-25,2010</ref>。  


　日本国内のデータでは、川上が9つの市町村の住民を対象に調査を行い、生涯有病率1.27%、12か月有病率0.70%と報告している<ref>'''川上憲人'''<br>トラウマティックイベントと心的外傷後ストレス障害のリスク：閾値下PTSDの頻度とイベントとの関連.大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態把握と介入方法の開発に関する研究<br>''平成21年度厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業)分担研究報告書'':17-25,2010</ref>。
　発症の危険因子については、生命的危険の認知、社会的サポートの認知、トラウマ体験時の感情反応(恐怖、孤立無援感、戦慄、自責、羞恥など)、トラウマ体験時の解離反応、トラウマ体験後の生活ストレス、過去の精神的問題、過去のトラウマ体験、家族の精神的問題、女性、若年者、低学歴、IQ、人種がある→参考文献差し替え<ref><pubmed>19169189</ref>。  
 
　発症の危険因子については、生命的危険の認知、社会的サポートの認知、トラウマ体験時の感情反応(恐怖、孤立無援感、戦慄、自責、羞恥など)、トラウマ体験時の解離反応、トラウマ体験後の生活ストレス、過去の精神的問題、過去のトラウマ体験、家族の精神的問題、女性、若年者、低学歴、[[wikipedia:ja:IQ|IQ]]、[[wikipedia:ja:人種|人種]]がある <ref>'''飛鳥井望'''<br>PTSDになる人とならない人<br>''臨床精神医学'':157-162,2012</ref>。  


=== 併存障害  ===
=== 併存障害  ===
<pre>＝＝＝併存障害＝＝＝</pre>
&nbsp;&nbsp;&nbsp; PTSDには[[抑うつ]]、[[不安障害]]、[[物質関連障害]]など精神疾患の合併が多いことが知られている。Kesslerの調査<ref><pubmed>7492257</ref>では男性の88%、女性の79%に精神障害が合併していた。男性ではアルコール関連疾患52%、[[うつ病]]48%、[[行為障害]]43%、[[薬物依存]]35%、[[恐怖症]]31%であり、女性では[[うつ病]]49%、アルコール関連疾患30%、[[薬物依存]]２７%、[[恐怖症]]29%、[[行為障害]]15%だったとしている。


　PTSDには[[抑うつ]]、[[不安障害]]、[[物質関連障害]]など[[精神疾患]]の併存が多いことが知られている。Kesslerの調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>では男性の88%、女性の79%に精神障害が併存していた。男性では[[アルコール関連疾患]]52%、[[うつ病]]48%、[[行為障害]]43%、[[薬物依存]]35%、[[恐怖症]]31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存27%、恐怖症29%、行為障害15%だったとしている。
== &nbsp;病態メカニズム  ==
 
<pre> ＝＝病態メカニズム＝＝</pre>  
== 病態メカニズム  ==
　PTSDの病態メカニズムについて神経心理、脳画像研究、遺伝子研究などさまざまな視点からの報告がなされている。


[[Image:Tutsui file 3.jpg|thumb|350px|'''図2．扁桃帯と神経回路'''<br><ref>'''Neumeister A, Henry S, Krystal JH'''<br>Neurocircuitry and neuroplasticity in PTSD. Handbook of PTSD: Science and practice (ed. by Friedman MJ, Keane TM, Resick PA)<br>''The Guilford Press'', 151-165, 2007</ref>より一部改変]]
=== &nbsp;&nbsp;神経心理的知見  ===
<pre>＝＝＝神経心理的知見＝＝＝</pre>
[[Image:Tutsui file 3.jpg|right|579x347px|fear circuit]] PTSDの再体験、過覚醒症状は トラウマ体験に対する[[恐怖条件づけ]]とみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件づけの消去現象と考えると理解しやすい。[[恐怖条件づけ]]を司る[[扁桃体]]と内側前頭前野との連絡についての解剖学的知見や内側前頭前野の破壊が恐怖の消去を阻害することを示した動物実験からの知見などが集積され、現在は[[扁桃体]]、内側前頭前野、[[海馬]]などを含んだ神経回路モデルが想定されている(図2)。神経回路モデルに関して形態学的な研究も行われている。PTSDと診断された者の[[海馬]]体積が小さいという報告と、差は認めないする報告<ref><pubmed>11481158</ref>がある。CAPS＞65の重症PTSD患者の一卵性の同胞における海馬が小さいことが示され、海馬体積はPTSDの病態に影響を与えていると考えられている<ref><pubmed>12379862</ref>。また、同様の一卵性双生児の研究で、PTSDの影響によるpregenual anterior cingulate cortexの体積減少が示されている<ref><pubmed>17825801</ref>。<br> 　


　PTSDの病態メカニズムについて神経生理学研究、神経内[[分泌]]研究、脳画像研究、遺伝子研究などさまざまな観点からの報告がなされている。
　　その他、PTSDがストレス反応であるとの視点からストレス系ホルモンについての研究がなされている。24時間血漿コルチゾール値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、視床下部-下垂体-副腎皮質系機能(hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)の調節異常が示唆されている。また、デキサメタゾン試験によるコルチゾール分泌の過剰抑制、リンパ球グルココルチコイド受容体の数の増加と感受性亢進と視床下部におけるコルチコトロピン放出因子の分泌亢進が示唆されている。


=== 神経生理学的知見 ===
=== &nbsp; ===


　PTSDの侵入(再体験)、覚醒度と反応性の著しい変化は トラウマ体験に対する[[恐怖条件づけ|恐怖条件づけ]]とみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件づけの[[消去]]現象と考えると理解しやすい。恐怖条件づけを司る[[扁桃体]]と[[内側前頭前野]]との連絡についての解剖学的知見や内側[[前頭前野]]の破壊が恐怖の消去を阻害することを示した動物実験からの知見などが集積され、現在は扁桃体、内側前頭前野、[[海馬]]などを含んだ神経回路(fear-circuit)モデルが想定されている(右図)。神経回路モデルに関して形態学的な研究も行われている。PTSDと診断された者の[[海馬体積]]が小さいという報告と差を認めないとする報告がある。CAPS＞65の重症PTSD患者とその一卵性双生児(トラウマ体験に曝露されていない)における海馬が共に小さいことが示され、海馬体積はPTSDの病態に影響を与えている[[脆弱因子]]である可能性も示唆されている<ref><pubmed>12379862</pubmed></ref>。また、同様の一卵性双生児の研究で、PTSDの影響によるpregenual anterior cingulate cortexの体積減少の可能性も示唆されている<ref><pubmed>17825801</pubmed></ref>。　
===  ===


　その他、PTSDが[[ストレス反応]]であるとの観点からストレスホルモンについての研究がなされている。24時間血漿[[コルチゾール]]値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、[[視床下部-下垂体-副腎皮質系]](hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)機能の調節異常が示唆されている。また、デキサメタゾン抑制試験によるコルチゾール分泌の過剰抑制、リンパ球[[グルココルチコイド]][[受容体]]の数の増加と感受性亢進、および[[視床下部]]における[[コルチコトロピン放出因子]]の分泌亢進が示唆されている。
===  ===


=== 遺伝子研究  ===
=== 遺伝子研究  ===
<pre>＝＝＝遺伝子研究＝＝＝</pre>
　恐怖条件づけの消去現象とNMDA受容体、GABA受容体、BDNFなど分子レベルの因子と関連があることが知られており、さらにそれらの因子と関連する遺伝子レベルの研究も行われている。しかし、現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。遺伝子研究については[[wikipedia:gene by environment interaction|gene-by-environment interaction]] の観点からも研究がおこなわれており、糖質コルチコイド受容体の関連遺伝子であるFKBP5の4つの多形のうち1つが幼少期の被虐待歴のある者でPTSDのリスクを上昇させるという報告がある<ref><pubmed>18349090</ref>。
<pre>＝＝関連項目＝＝</pre>
&nbsp; 解離性障害


　恐怖条件づけの消去現象と[[NMDA型グルタミン酸受容体]]、[[GABA受容体]]、[[BDNF]]など分子レベルの因子と関連があることが知られており、さらにそれらの因子と関連する遺伝子レベルの研究も行われている。しかし、現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。遺伝子研究については[[Gene environment interaction]] の観点からも研究がおこなわれており、[[グルココルチコイド受容体]]の関連遺伝子である[[FKBP5]]の4つの多型のうち1つが幼少期の被虐待歴のある者でPTSDのリスクを上昇させるという報告がある<ref><pubmed>18349090</pubmed></ref>。
　恐怖条件付け
 
<pre>＝＝参考文献＝＝</pre>  
== 関連項目  ==
&nbsp; <references />  
 
*[[解離性障害]]
 
*[[恐怖条件づけ]]


== 参考文献  ==
(執筆者：筒井　卓実、飛鳥井　望、担当編集委員：加藤　忠史)


<references />
&nbsp;

2012年10月10日 (水) 10:59時点における版

英語：posttraumatic stress disorder、英略語：PTSD

同義語：心的外傷後ストレス障害

 

　外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)とは危うく死ぬまたは重傷を負うような出来事を強い恐怖、無力感、戦慄と共に経験もしくは目撃すること(トラウマ体験)で起きる障害である。 診断にはにアメリカ精神医学会(American Psychiatric Association:APA)のDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM‐Ⅳ‐TR)と世界保健機構(WHO)の国際疾病分類第10版(International Statistical Classification of Disease: ICD-10)があるが研究では前者が用いられることが多い。

　症状評価は自記式質問紙法と構造化面接法があり、診断確度、対象人数、面接可能時間などを考慮して評価方法を決定するべきである。
　治療は大きく精神療法と薬物療法に大別される。ランダム化比較試験で有効性を証明された精神療法にトラウマ焦点化心理療法があり、長時間暴露法(Prolonged Exposure: PE療法)、眼球運動による脱感作と再処理法(Eye Movement Desensitization and Reprocessing: EMDR)などがある。その他の精神療法に、トラウマ焦点化認知行動療法には認知処理療法(cognitive processing therapy:CPT)、認知療法(cognitive therapy:CT)、子供へのトラウマ焦点化認知行動療法(TF-CBT)などがある。薬物治療はランダム化比較試験で有効性が認められた選択的セロトニン再取り込阻害薬 (selective serotonine reuptake inhibitor:SSRI)とセロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬(serotonine norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)が第一選択薬として推奨されている。

　全米疫学調査では生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%だった。トラウマ体験の違いによりPTSD発症率に差があること、PTSDに他の精神障害が合併しやすいことが知られている。 

　病態メカニズムについて神経心理、脳画像研究、遺伝子研究などが行われている。恐怖の条件付けに関連した扁桃体、内側前頭前野と海馬を含むfear circuitが神経回路として想定されており、それを支持する脳画像研究結果が存在する。遺伝子研究においては現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。


 PTSDとは 

＝＝PTSDとは＝＝

　　外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)とは危うく死ぬまたは重傷を負うような出来事を強い恐怖、無力感、戦慄と共に経験したり、目撃したり、直面したりすること(トラウマ体験)が契機となり起きる障害である。 PTSDは殺人、暴行、傷害、レイプなどの犯罪被害、交通事故、地震、津波などの自然災害、戦争やテロ、虐待、ドメスティックバイオレンスなど様々な原因で起こることが知られている。診断にはにアメリカ精神医学会(American Psychiatric Association)の精神障害の診断と統計の手引き(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision DSM‐Ⅳ‐TR)と世界保健機関(WHO)の国際疾病分類第10版(International Statistical Classification of Disease: ICD-10)があるが、研究では前者が用いられることが多い(下記参照)。 

　症状は再体験、回避・精神麻痺、過覚醒の3つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、想起刺激による身体生理反応など、回避・精神麻痺には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応などが含まれる。DSM‐Ⅳ‐TRに示される再体験症状1項目以上、回避・精神麻痺症状3項目以上、過覚醒症状2項目以上が1ヶ月以上持続し、強い苦痛ないし生活上の機能障害を伴うとPTSDと診断される。

　 症状と診断

＝＝症状と診断＝＝

　 診断基準はDSM‐Ⅳ‐TR(表1)とICD‐10共に収載されているが、研究では前者の診断基準が用いられることが多い。

 　尚、PTSDは他の精神障害とは異なり、診断基準に外傷的出来事への曝露が含まれている。症状が診断基準を満たしても、出来事がA基準を満たさなければ、DSM‐Ⅳ‐TRでは適応障害と診断すると教示されている。その一方で、出来事がA基準を満たしていても、出現した症状が他の精神障害の診断基準を満たしたときはその診断を下す、もしくはPTSDと併記しなければならない。

 

DSM‐Ⅳ‐TRの診断基準

 症状評価方法

＝＝＝症状評価方法＝＝＝

   症状評価方法は自記式質問紙法と構造化面接法に大別される。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断精度は構造化面接に劣るとされる。一方で、構造化面接はより精度の高い評価が可能であるが、1人の評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。このため、目的に応じた使用が求められる。

自記式質問紙法

＝＝＝＝自記式質問紙法＝＝＝＝

１．Impact of  Event Scale-Revised (IES-R) :改訂出来事インパクト尺度
Horowitsにより開発された出来事インパクト尺度をWeissらが改訂し作成した[1]自記式質問紙で、世界的に広く用いられている。最近1週間の22項目の症状についてその強度を0-4点で評価しする。飛鳥井らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている[2]。心理検査として診療報酬点数80点が認められている。

２．The PTSD checkkist (PCL) :PTSDチェックリスト

PCLはDSM-Ⅳの17症状により構成された自記式質問紙である[3]。従軍経験でのトラウマ体験へはmilitary version (PCL-M)、特定されていない市民生活でのトラウマ体験へはcivilian version (PCL-C)、既に確定している特定のトラウマ体験へはspecific version (PCL-S)を用いる。最近1か月の17症状についてその強度を1-5点で評価し49/50点をカットオフ値とする。

３．Posttraumatic Symptom Scale (PTS-10) :外傷後症状尺度

Weisaethらにより開発された尺度[4]で、災害後の特異的なストレス症状10項目の有無を評価する簡便な質問紙である。阪神淡路大震災の被災者を対象とした健康調査でも使用された。

４．Posttraumatic Diagnostic Scale(PDS): 外傷後ストレス診断面接尺度

 DSM-Ⅳの診断基準に準拠してFoaらによって作られた成人用の自記式質問紙である。長江らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている[5]。

構造化面接法

＝＝＝＝構造化面接法＝＝＝＝

１．Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) :PTSD臨床診断面接尺度

CAPSはアメリカのNational Center for PTSDの研究グループによって開発された構造化診断面接法[6]で、最も精度の高い診断法として世界的に広く用いられている。一定のトレーニングを受けた面接者がDSM-Ⅳで示される17症状について既定の質問を行い、症状の頻度と強度の両方をアンカーポイントにそって評価するものである。日本語版は飛鳥井らが作成し、その信頼性と妥当性が検証[7]されている。心理検査として診療報酬点数450点が認められている。

2.Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ(SCID) : DSM-Ⅳのための構造化臨床面接

高橋らによって日本語版が出版されている[8]。SCIDはDSM-ⅣのPTSD17症状の有無のみを問う形式のため、評価者の臨床経験により、評価がばらつく恐れがある。

３．MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I) :精神疾患簡易構造化面接法

Sheehanらによって開発されたスクリーニング目的に短時間で施行可能な包括的構造化面接である。大坪らが日本語版を作成している[9]。SCIDと同じく症状項目の有無のみを問う形式である。 

治療

＝＝治療＝＝

　　PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験(RCT：Randomized Contorolled Trial)で有効性を証明された治療法に認知行動療法(CBT：Cognitive Behavior Therapy)、EMDR(眼球運動による脱感作と再処理法：Eye Movement Desensitization and Reprocessing)、薬物療法がある。2005年のNICE(英国国立医療技術評価機構：National Institute for Health and Clinical Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR)を基本的な第一選択としている。薬物療法が推奨されるのは、心理療法を患者が望まない時や実施が困難は場合としている。また、2007年に示された全米アカデミーズ医学院PTSD治療評価委員のレポートでは、PTSDへの治療的有効性が確立されているのは曝露療法のみで、その他の心理療法、薬物療法の有効性に関するエビデンスは不十分と結論づけられている。

薬物療法

＝＝＝薬物療法＝＝＝

抗うつ薬

＝＝＝＝抗うつ薬＝＝＝＝

PTSDに対する薬物療法として、sertraline、paroxetine、fluoxetineといった選択的セロトニン再取り込阻害薬(selective serotonine reuptake inhibitor:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの3つの中核症状(DSM-Ⅳ-TRの基準B,C,D)全てと抑うつなどの合併する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている。また、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬(serotonine norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)であるvenlafaxineもSSRIと共に第一選択として推奨されている。三環系抗うつ薬であるimpramine、amitriptylineも効果が認められているが、SSRI、SNRIと比較して一般的に副作用の出現や忍容性が懸念される薬剤である。その他、mirtazapine、bupropion、nefazodone、torazodoneに関しての研究報告がある。

米国ではparoxetineとsertralineがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はない。


モノアミン酸化酵素阻害薬

＝＝＝＝MAOI(モノアミン酸化酵素阻害薬)＝＝＝＝

モノアミン酸化酵素阻害薬は食事制限などを厳密に遵守する必要がある薬剤で、phenelzineのBとD症状への効果が示されている。日本で認可されているMAOIはselegilineのみである。


抗アドレナリン作動薬

＝＝＝＝抗アドレナリン作動薬＝＝＝＝

抗アドレナリン作動薬であるprazosin、propranolol、clonidine、guanfacineは一般的に安全性の高い薬剤であるが血圧の低下の可能性を留意する必要がある。過覚醒、再体験への有効性が報告されている。

非定型抗精神病薬

＝＝＝＝非定型抗精神病薬＝＝＝＝

非定型抗精神病薬であるrisperidone、olanzapine、quetiapineはSSRIで症状が残存した時、治療抵抗性のPTSD患者への増強療法として複数の小規模なランダム化比較試験で有効性が報告されている。過覚醒、攻撃行動、妄想や精神病性の症状を呈するPTSD患者への効果も期待されている。

Benzodiazepine系薬

＝＝＝＝Benzodiazepine系薬＝＝＝＝

PTSDの中核症状への効果はないとされ、単独での治療は推奨されていない。

抗けいれん薬(気分安定薬)

＝＝＝＝抗けいれん薬(気分安定薬)＝＝＝＝

有効性に関して一致した結論には至らず、現時点では治療薬としては推奨されていない。



　心理療法

＝＝＝心理療法＝＝＝

トラウマ焦点化認知行動療法

＝＝＝＝トラウマ焦点化認知行動療法＝＝＝＝

トラウマ焦点化認知行動療法にはPE療法(長時間曝露療法ないし持続エクスポージャー療法と訳されている：prolonged exposure therapy)、認知処理療法(cognitive processing therapy:CPT)、認知療法(cognitive therapy:CT)、子供へのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。これら代表的なトラウマ焦点化認知行動療法について以下に解説する。

PE療法
＝＝＝＝＝PE療法＝＝＝＝＝

Foaが開発したPE療法は感情処理理論に基づいたPTSDの治療法である。週1回90-120分のセッションを10-15週で、 心理教育、不安に対するための呼吸法、実生活内曝露、イメージ曝露、プロセッシング(非機能的認知の修正)を行う。多数のランダム化比較試験で有効性が証明されており、飛鳥井らが行った日本国内のランダム化比較試験においても有効性が証明されている[10]。

CPT
＝＝＝＝＝CPT＝＝＝＝＝

Resikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、筆記と朗読による暴露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの復員軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている[11]。

  認知療法
＝＝＝＝＝認知療法＝＝＝＝＝

Ehlersらが考案した治療法である。週1回90分のセッションを12回実施する方法が標準とされるが、1週間連日集中的に行う方法もある。トラウマ体験の物語作りと想像での再体験を通じて、体験に対して現在では脅威にならない意味づけを与えるなど認知の再構成を重視した治療法である。

子供へのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT)
＝＝＝＝＝子供へのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT)＝＝＝＝＝

子供のPTSDに対してエビデンスが最も蓄積されているのがTF-CBTである。心理教育、リラクゼーション、感情の同定と表出、トラウマナラティブ、非機能的認知の修正、親子セッションなどを行う。PE療法と比べてトラウマ記憶への曝露はゆるやかに行うことが特徴とされる。

EMDR

＝＝＝＝EMDR＝＝＝＝

Shapiroが開発したEMDRはCBTと並び効果のある治療法で、海外での複数のランダム化比較試験でPTSDに対する有効性が証明されている。 8つの段階から構成され、1セッションは60-90分で実施される。状態の確認、心理教育の後、治療者が指をリズミックに左右に動かし、患者はそれを追視しながら、トラウマ体験の想起、肯定的な認知の想起、身体感覚の確認を行う。海外での複数のランダム化比較試験でPTSDに対する有効性が証明されている。


 疫学    

＝＝疫学＝＝

  1995年にKesslerらが行った全米疫学調査[12]ではPTSDの生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%、現在有病率は男性1.5%、女性3.0%だった。また、性暴力などの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された(図1)。

原因による有病率の違い

 　日本国内のデータも川上が9つの市町村の住民を対象に調査を行い、12か月有病率0.70%、生涯有病率1.27%と報告している[13]。

　発症の危険因子については、生命的危険の認知、社会的サポートの認知、トラウマ体験時の感情反応(恐怖、孤立無援感、戦慄、自責、羞恥など)、トラウマ体験時の解離反応、トラウマ体験後の生活ストレス、過去の精神的問題、過去のトラウマ体験、家族の精神的問題、女性、若年者、低学歴、IQ、人種がある→参考文献差し替え[14]。

併存障害

＝＝＝併存障害＝＝＝

    PTSDには抑うつ、不安障害、物質関連障害など精神疾患の合併が多いことが知られている。Kesslerの調査[15]では男性の88%、女性の79%に精神障害が合併していた。男性ではアルコール関連疾患52%、うつ病48%、行為障害43%、薬物依存35%、恐怖症31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存２７%、恐怖症29%、行為障害15%だったとしている。

 病態メカニズム

 ＝＝病態メカニズム＝＝

　PTSDの病態メカニズムについて神経心理、脳画像研究、遺伝子研究などさまざまな視点からの報告がなされている。

  神経心理的知見

＝＝＝神経心理的知見＝＝＝
fear circuit

PTSDの再体験、過覚醒症状は トラウマ体験に対する恐怖条件づけとみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件づけの消去現象と考えると理解しやすい。恐怖条件づけを司る扁桃体と内側前頭前野との連絡についての解剖学的知見や内側前頭前野の破壊が恐怖の消去を阻害することを示した動物実験からの知見などが集積され、現在は扁桃体、内側前頭前野、海馬などを含んだ神経回路モデルが想定されている(図2)。神経回路モデルに関して形態学的な研究も行われている。PTSDと診断された者の海馬体積が小さいという報告と、差は認めないする報告[16]がある。CAPS＞65の重症PTSD患者の一卵性の同胞における海馬が小さいことが示され、海馬体積はPTSDの病態に影響を与えていると考えられている[17]。また、同様の一卵性双生児の研究で、PTSDの影響によるpregenual anterior cingulate cortexの体積減少が示されている[18]。
　

　　その他、PTSDがストレス反応であるとの視点からストレス系ホルモンについての研究がなされている。24時間血漿コルチゾール値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、視床下部-下垂体-副腎皮質系機能(hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)の調節異常が示唆されている。また、デキサメタゾン試験によるコルチゾール分泌の過剰抑制、リンパ球グルココルチコイド受容体の数の増加と感受性亢進と視床下部におけるコルチコトロピン放出因子の分泌亢進が示唆されている。

 

遺伝子研究

＝＝＝遺伝子研究＝＝＝

　恐怖条件づけの消去現象とNMDA受容体、GABA受容体、BDNFなど分子レベルの因子と関連があることが知られており、さらにそれらの因子と関連する遺伝子レベルの研究も行われている。しかし、現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。遺伝子研究についてはgene-by-environment interaction の観点からも研究がおこなわれており、糖質コルチコイド受容体の関連遺伝子であるFKBP5の4つの多形のうち1つが幼少期の被虐待歴のある者でPTSDのリスクを上昇させるという報告がある[19]。 

＝＝関連項目＝＝

  解離性障害

　恐怖条件付け 

＝＝参考文献＝＝

 

  1. ↑ Weiss DS、Marmar CR
    The Impact of Event Scale-revised
    Assessing Psychological Trauma and OTSD (2nd edition):168-189,2004
  2. ↑ <pubmed>11923652
  3. ↑ Weathers, F. W.、 Litz, B. T.、 Herman, D. S. et al
    The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility
    Paper presented at the 9th Annual Conference of the ISTSS, San Antonio, TX.:1993
  4. ↑ <pubmed>2624136
  5. ↑ 長江信和、廣幡小百合、志村ゆずほか
    日本語版外傷後ストレス診断尺度作成の試み-一般の大学生を対象とした場合の信頼性と妥当性の検討
    トラウマティック・ストレス 5:51-56,2007
  6. ↑ <pubmed>7712061
  7. ↑ 飛鳥井望、廣幡小百合、加藤寛ほか
    CAPS(PTSD臨床診断面接尺度)日本語版の尺度特性
    トラウマティック・ストレス１:47-53,2003
  8. ↑ (翻訳)高橋三郎、北村俊則、岡野禎治
    精神科診断面接マニュアル　SCID：使用の手引き・テスト用紙　第2版
    日本評論社:2010
  9. ↑ （翻訳）大坪天平、宮岡等、上島国利
    M.I.N.I._精神疾患簡易構造化面接法
    星和書店:2000
  10. ↑ <pubmed>21171135
  11. ↑ <pubmed>12182270
  12. ↑ <pubmed>7492257
  13. ↑ 川上憲人
    トラウマティックイベントと心的外傷後ストレス障害のリスク：閾値下PTSDの頻度とイベントとの関連.大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態把握と介入方法の開発に関する研究
    平成21年度厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業)分担研究報告書:17-25,2010
  14. ↑ <pubmed>19169189
  15. ↑ <pubmed>7492257
  16. ↑ <pubmed>11481158
  17. ↑ <pubmed>12379862
  18. ↑ <pubmed>17825801
  19. ↑ <pubmed>18349090

(執筆者：筒井　卓実、飛鳥井　望、担当編集委員：加藤　忠史)

 

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