病識

池淵 恵美
帝京大学 医学部
DOI：10.14931/bsd.465　原稿受付日：2012年1月17日　原稿完成日：2012年2月2日
担当編集委員：加藤 忠史（独立行政法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）

英: insight　独: Einsicht　

同義語: 疾病認識、障害認識、病覚、attitudes about illness、awareness of illness

「精神障害によってもたらされる何らかの変化の気づき」つまり主観的な変化の体験の自覚をひろく障害認識と呼び、障害認識についてそれが医学的に妥当であるかどうかを客観的評価したものが病識である。障害認識や病識と専門家の認知に乖離が生ずる時に病識不十分、もしくは病識欠如と評価される。特にこれは統合失調症で顕著で、診断された者のうち病識の欠如が97% に認められたとされる。また器質的障害でも、主に左半身麻痺の人において、「麻痺があたかもないように振るまったり、麻痺の存在に関心を示さない」現象が観察されている。病識欠如の成因として認知機能障害を想定することが近年行われるようになっている。治療に伴い、ほかの精神症状が改善してもしばしば病識が一緒に改善しないことがあるなど、病識欠如は治療抵抗性であり、予後の悪さとも関連性が高い。病識は多要因であり、成因も複数であることが考えられるため、個々の症例での丁寧なアセスメントにそって治療的アプローチを組み立てていくことが必要でる。

病識とは

　病識の定義としては、Jaspersの定義「人が（疾病についての）自己の体験に対し、観察し判断しながら立ち向かうことを疾病意識とし、そのうちの”正しい構えの理想的なもの”が病識とされる」（筆者による要約）や、Lewisの定義「自己の中におこった疾病による変化への正確な態度であり、直接知覚できるもの（変化が起こっている）と、二次的なデータに基づくもの（変化があるに違いない）がある」などがよく知られている。林はJaspersの定義にそって、患者一般の側から見た疾病認識がまずあり、その一部として病識（精神医学の立場から見た評価）があることを指摘した。Markovaらは、病識はself-knowledge（自己に影響を与える事柄についての知識）の一部であるので、単に精神障害についての知識や罹患したことに関わる事実の知識があるだけでは不十分で、外界および内界からの情報によって自己全体に与える影響が組み立てられるとしている。

　こうした諸家の見解をもとに池淵は、「精神障害によってもたらされる何らかの変化の気づき」つまり主観的な変化の体験の自覚をひろく障害認識と呼び、障害認識についてそれが医学的に妥当であるかどうかを客観的評価したものを病識と呼んだ（図1）。障害認識や病識と専門家の認知に乖離が生ずる時に病識不十分、もしくは病識欠如と評価される。たとえば、「前よりも感情がわかず、喜怒哀楽が薄くなった」と感じるのは障害認識のレベルであり、それを何らかの精神障害に基づく症状として自覚できているかどうか、その正確さによって専門家が病識の程度を判定することになる。本論では上記の意味で「病識」を使っていくが、しかし文献によって「病識」という言葉が指し示す内容は異なることがあるので留意が必要である。

図1．障害認識と病識

　障害認識及び病識は、異なる成因からなる多要因の概念であると近年は考えられるようになっている。たとえばDavid,は病識の概念を二分して、「何らかの疾患に罹患しており、それが精神障害であること」と、「特定の精神的な変化の体験を病的であると認識できる能力」とした。また両概念とも、「あり」「なし」の二分法では記述できないこと、両概念の相互関連性は必ずしも高くないことを示した。そしてこれまでのさまざまな研究における病識欠如の出現率は評価方法と、評価している時期に依存していることを指摘した。Amadorら,は、病識はひとまとまりの症状群ごとに検討されるべき modality-specificなものであり、障害認識及び病識は少なくとも以下の４次元から成り立っていると主張している。

1. 精神症状や症候や疾病のもたらす変化についての認識
2. 疾病についての帰属、および症状や起こってくる変化についての帰属
3. 自己概念形成
4. 心理的防衛

　池淵らは、ICD-10によって統合失調症と診断された31例（社会復帰病棟に入院中の慢性例）を対象に、複数の尺度による評価を試み、3因子（治療遵守と疾病の認識因子、服薬理由の因子、精神症状認識の因子）を抽出した。

歴史的背景

　19世紀にKraepelinが早発性痴呆について記載したときにすでに、疾患の重症度について自覚されないことが典型的であるとし、Bleuler,E.もSchizophrenienの呼称を定めた時点で、自己の病態の認識に欠けることを指摘している。1973年のWHOによる国際的なコホート調査では、統合失調症と診断された者のうち病識の欠如が97% に認められたと報告されるなど、統合失調症の疾病特異的な病態であると認識されてきており、病識のことを述べるときにはまず統合失調症が連想される。双極性気分障害での報告など、他の精神障害についても病識の問題は見られるが、本文においてはもっとも研究報告が多い統合失調症における病識に的を絞って記載している。

　1990年代になると病識についての操作的基準による量的・多次元的評価尺度が発達し、実証的研究が活発となった。AmadorらやMarkovaらによれば、病識の評価方法は以下の5種類がある。

1. 1970年代までは患者の自由な陳述を臨床的に記載する方法で、「あり」「なし」に2分される。
2. 1980年代に開発され、一定の設問への応答を臨床的に記載する方法で、Mental Status Examinationがその例である。
3. 1970-80年代に用いられた、患者の自由な陳述を一定の評価基準に基づいて採点する方法。1973年に行われたＷＨＯによる国際研究もこの方法で行われた。
4. 一定の設問への応答を評価基準に基づいて採点する方法。1990年代に実証的研究に使われるようになり、The Schedule for Assessment of Insight (SAI), The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD)がその代表である。
5. 一定の設問に対し、多項選択で回答するもの。

　時代によって統合失調症の診断基準が変化することと、病識の評価方法も変化していることから、たとえば病識欠如の出現率などの調査は時代の制約を受けることになる。本論では主に1990年代以後の実証的手法を用いた研究報告をとりあげている。

　病識についての客観的評価方法が提案されるようになった時期より、後述する病識と脳機能との関連についての実証的研究がおこなわれるようになっている。

病識欠如の成因

認知機能障害モデル

　BabinskiやGerstmannが早くから記載しているように、主に左半身麻痺の人において、「麻痺があたかもないように振るまったり、麻痺の存在に関心を示さない」現象が観察されており、anosognosia, denial of illness, lack of insight, organic repressionなどと呼称されてきた。この現象は、健常な知的能力でも発現し、またある障害については自覚しているが、ある障害については気づかないといった選択性があることも知られている。大橋はAnosognosieを「器質性患者による自己の身体機能欠損の否認」と定義し、左片麻痺の際の麻痺の否認や、Anton症状などの疾病否認を例示し、また関連する病態として、失語や失行の際に見られる機能欠損についての無関心Anosodiaphorieや、半側無視症状などを紹介している。大橋の症例では、左片麻痺があるにもかかわらず認めようとしないが、現実に歩こうとはしない、多弁で医師に拒否的で疾病の話を受け入れない、否認を貫く間は多幸的であるなど、統合失調症と極めて相似の病識欠如の病態が示されている。

　以上のように器質疾患でも観察されることから、病識欠如の成因として認知機能障害を想定することが近年行われるようになっている。

　病識欠如という現象をセルフモニタリングの障害として想定する考え方がある。自分の状態を意識する（メタ表象）ためには、ある行動を行うときに一定の目標を自覚しつつ、途中経過を評価し修正することができる（現実の一次表象の照合作業）ことが前提とされ、作動記憶の中央実行系の機能であると考えられている。そして中央実行系が障害されると、自発性の減少、保続、場当たり的な行動の増加がおこることが知られ、両側の背外側前頭前野の関与が大きいと考えられている。Amadorらは、障害認識は modality-specificなものであるので、ある特定の高次連合野の障害というよりは、言語、知覚、記憶などの機能の各単位と、作動記憶のような中心的な意識野との連合が不十分ではないかと推論している。

　一方、前頭前野内側部が自己の感情状態、思考、自己の性格特性など自分自身の主観的状態を含む内的表象と密接に関連していることから、この部位の関与も推定できる。なお　Parelladaらは初回エピソード精神病患者（統合失調症圏53例、それ以外57例）を踏査し、前頭葉および頭頂葉の灰白質の減少が2年後の精神病症状についての病識と有意に相関することを報告している。

　これまでの実証的研究では、Youngらは、31例の統合失調症患者を対象に、前頭葉機能を反映するとウィスコンシン・カード分類課題(WCST)、verbal fluency test、trail making testを実施し、現在の症状に対する認識と誤った帰属（SUMDによる評価）とが、WCSTの成績低下と相関していたことを報告しているなど、前頭葉機能と病識との関連を報告したものが多くみられる。

　Queeらは270例の非感情病圏の精神病患者を調査し、神経認知機能よりも社会的認知機能のほうが病識との関連性が高いことを報告し、情動認識や相手の心を推測する機能が関連している可能性について述べているなど、社会的認知の脳科学の発展に伴い、それとの関連で病識欠如の成因を想定しようとする考え方が見られるようになっている。

防衛機制モデル

　歴史的に見れば、英語圏ではMayer-Grossをはじめとして、障害認識ないしは病識は力動精神医学の視点からは防衛機制であり、防衛にはいくつかの側面があり、回復とともに変化すると考えられてきた。また障害認識を表明するためには、ある程度の教育や知的能力、自己表現する言語能力、情動的な耐性などが必要であり、幻聴などのように単一症状として考えるべきではなく、人格と切り離すことはできないとの見解がある。妄想を述べる患者がそれにしたがった行動はとらないなど、なんらかの乖離が現実にしばしば見られるところにも、防衛機制の存在を指摘する考え方が行われてきた。

精神障害についての体験・学習モデル

　精神障害についての知識が不十分であるときに、自己の中に疾病のために起こってきた変化に対して誤った対応や態度をとることが起こりうる。特に精神障害への根強い偏見がある場合には、自己に起こった事柄は容易には精神障害として認識されえないだろう。ここでわかるように、気づかないことと、誤った知識を持つことと、否認など気づきを抑制することとは互いに反する事柄ではなく、相互に関連を持っている。Macpherson らは64例の統合失調症患者に調査を行い、SAIにより評価した障害認識を従属変数とした重回帰分析を行ったところ、治療についての知識とこれまでの教育年数とが有意な寄与を示した。

　認知療法では「誤った認知」モデルが仮定されている。幻覚や妄想への誤った認知がその後の不快な感情や問題行動をもたらすというものである。幻聴については、まず幻覚が体験され、それについての認知（悪意的な解釈と善意的な解釈の双方がある）があるが、幻覚と認知との関連はそれほど強くない一方で、認知に引き続いて引き起こされた感情と行動には密接な連関があるという。Birchwood,は、幻覚によって生じる行動や感情は、幻覚の形式や内容ではなく、患者が幻覚に対して抱いている信念ー特に幻覚の力や権威に対してのものーによっており、この信念は幻覚への適応過程の一部であり、個人の自己価値や対人関係についてのスキーマに影響を受けること、幻覚への従属は患者の社会関係におけるふるまい方と関連していることを報告している。妄想についても同様に、きっかけとなる出来事についての誤った認知、すなわち妄想的思考が問題であり、その誤った推論や誤った理由づけに対して治療的アプローチが可能と考えられている。

多要因・複数成因モデル

　障害認識及び病識はいくつかの要因から成り立っている概念であり、すでに述べてきた複数の成因の相互作用によって形成されるのではないかと考えられる。しかしどのような要因があるのか、またそれぞれの要因についてどのような成因が考えられるのか、さらにはこれらがどのように関連し合っているのかなどについてはまだ十分な研究報告がなく、これからの検討にゆだねられている。Gillenらは31例の統合失調症の患者を調査して、障害認識の程度は、認識の対象となる症状によって異なり、神経認知機能障害に対する認識のほうが、精神症状に対する認識よりも保たれているとしたが、その逆の報告も見られるなど、まだ一定しない。

治療

　近年はさまざまな社会的資源が整備されてきているが、病識が不十分な場合にはこうしたせっかくの資源も利用に至らず、結果として社会的孤立の道を歩むことになる。治療面でも、McEvoyらが指摘するように、ほかの精神症状が改善してもしばしば病識が一緒に改善しないことがあるなど、病識欠如は治療抵抗性であり、予後の悪さとも関連性が高い。

　病識は多要因であり、成因も複数であることが考えられるため、個々の症例での丁寧なアセスメントにそって治療的アプローチを組み立てていくことが必要であろう。そのために治療効果についての実証的な研究には工夫が求められる。

　薬物療法ではクロザピンで病識が改善したとの報告が見られるものの、まだ十分に検討されていない。

　治療関係の中で不安や挫折感を受け止めつつ、病気によって起こってきた変化や病感を一緒に確認し、障害認識そして病識へと高めていく個人精神療法のアプローチは重要である。安永は、病覚ないしは病識を姿勢覚になぞらえ、内部図式の知覚であり、運動感覚的なもの、運用感覚であるとし、細部を知覚することはむしろ必要がなく、かんどころ、いわば関節部分が抑えられればよい、と述べた。そして以下のような精神療法の提言を行っている。「（病覚ないし病識の）認識の対象は外にあるものではない。自分のみのうち、精神身体空間の内部にある何者かである」「そのアナロジー（類推）として、「身のこなし」の感覚がやりやすい」と述べている。

　精神障害の症状や経過や治療法についての正確な情報を提供し、それが受けいれられるように援助する心理教育のアプローチは病識を育てる上で重要であろう。Jaspersは"pseudo-insight"、すなわち「病気の説明をさまざまな理論から単に受け売りしている状態」を指摘した。しかしDavidは、「こうしたpseudo-insightも、混乱した患者の中に何らかの秩序を見いだし、本来の疾病の自覚へと導くプロセスを開始する可能性がある」と指摘している。個人精神療法の役割が、安永に習って「自分のみのうちにある何らかのもの」への気づきを高めていくことにあるとすれば、心理教育はそれを客体化し、他者と共有可能なものとし、対処方法を見つけていくことを可能にするアプローチといえよう。　

　持続的な精神症状や後遺障害への対処スキルや、薬物療法と協同していくためのさまざまなスキル形成をねらう認知行動療法のアプローチや、近年研究報告の増えている幻覚や妄想への認知療法によって、障害認識や病識を認知・行動のレベルで形成していくアプローチも有用と思われる。認知行動療法の視点からは、病識欠如をより具体的かつ観察可能な対処行動のレベルでとらえ、ひとつひとつの対処行動を改善の標的とする。たとえば服薬を中断してしまうことを取り上げても、さまざまな対処スキルが関係する。

　仲間体験を通して、精神障害やそれに伴うさまざまなハンディの受容をはぐくむ集団アプローチや、セルフヘルプの体験も有用であろう。心理教育や認知行動療法はしばしば集団で行われ、そのために集団であることによるさまざまな治療的要因が活用できる。安永は、障害認識を姿勢覚になぞらえた上で、他者との交流のもたらす治療的要因を以下のように述べている。「この機能が多少とも進歩、分化するためには、他者の運動観察とその取り入れ（同一化と再同一化）がきわめて重要である」「意識の目を他者に移してみること、他者（の身）になってみること、他者を「了解」しようと努力することである。それらがことごとく、実は同時に自己内部を見ていることになっていく」と述べている。集団の治療的要因についての、精神療法の側面からの視点といえるだろう。

　Rommeら,は人々（患者とは限らない）の「幻聴とのつきあい方」を調査し、34%が「幻聴とうまくつきあえている」と答えていたが、これらの人の多くは幻聴を病気としてのサインではなく、その人の人生の中で必然的に生じた個性の一部としてとらえ、共存していこうとする見方をとっていた。社会のスティグマがないところでは、障害認識や病識はより形成されやすいと彼らは考えている。したがって社会のスティグマを減らす努力が求められているし、精神障害の程度にかかわらず仲間に受け入れられ、精神病体験も共感をもって受け止められる体験の中で、自身の体験を受容し対処していく中で、障害認識・病識ははぐくまれると考えられる。