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Nagahisaokamoto

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-以下前書いた奴のコピペです。
+【1】電気けいれん療法(ElectroConvulsive Therapy ；ECT）の歴史
-まず目次を考えないと・・・・
+①従来型ECTの誕生
+　電気けいれん療法(ECT)は経皮的に脳に電気的刺激を与えることで、脳にてんかん様けいれん発作を誘発することで治療効果を発現する治療法であり、うつ病を中心とする精神神経疾患に古くから広く用いられてきた。
+　けいれん誘発により精神疾患を治療しようとする試みは、18世紀頃から行われており、最初はけいれん惹起物質としてショウノウが用いられていた。1931年、Medunaは精神分裂病とてんかんの拮抗仮説に基づき、ショウノウ誘発性けいれんによる精神分裂病の治療を最初に実施し、けいれんの精神症状への有効性を確認し、けいれん誘発物質としてペンチレンテトラゾールが用いられるようになった。
+　精神症状に対し治療効果にあるけいれんの誘発するためにけいれんを惹起する薬剤ではなく、確実性のある電気刺激による脳への通電を用いる方法は、1938年にCerlettiらにより報告された。精神分裂病患者に対し、経皮的な脳への電気通電によるけいれん誘発が施行され治療効果を認めたことから、ここに欧米では精神科治療としてECTが確立し、同時にうつ病への治療効果も報告された。
+　日本では早くも翌1939年、九州大学の安河内と向笠らにより、統合失調症（旧精神分裂病）患者に対するECTが報告され、以後日本でのECTが普及するようになった。
+②従来型ECTから修正型電気けいれん療法（Modified ElectroConvulsive Therapy;mECT）へ
+　麻酔や筋弛緩薬を使わず施行する従来型ECTでは、施行前に患者が恐怖感を示すことやけいれんに伴う脊椎骨折が少なからず起こることが問題視されていた。
+年代よりけいれん発作時の骨折事故をへらすために筋弛緩薬が、さらに発作時の患者の恐怖を回避する目的で主にバルビツール系の静脈麻酔薬が用いられるようになった。筋弛緩剤としては当初はクラーレが用いられたが、作用時間が長いことが問題であったため、1952年、HolmbergとThesleffzらは、短時間作用の筋弛緩薬であるサクシニルコリン(succinylcholine ; SCC)の使用を提唱し、1950年代になると、静脈麻酔薬と筋弛緩薬の使用、ECT試行中の患者の酸素化を用いた修正型電気けいれん療法（modified ECT; mECT）が施行されるようになった。
+　日本でも1958年島薗らにより筋弛緩薬を使用したECTの報告がなされたが、その後安全面を含め評価、改良、一般化が行われず、また患者に強制的に行う負のイメージが強いこともあり、薬物療法の発展とともに次第に第一線の治療ではなくなっていった。
+　ようやく、日本でも1980年代に精神科の総合病院化やリエゾン精神医学の進展に伴い、麻酔科医と連携して十分な酸素化と呼吸循環管理を行いながら筋弛緩薬と静脈麻酔薬を用いてECTを行うことが総合病院や大学病院で拡がり、また手術に準じて患者や家族にインフォームドコンセントが行われることが一般的となり、mECTが普及し一般的となり、安全性が高まるのと同時に、従来の負のイメージが払拭されつつある。
+③サイン波治療器からパルス波治療器へ
+　さらに、定電流短パルス矩形波治療器（パルス波治療器）が、日本では2002年に認可され導入された。パルス波治療器は、従来の刺激装置である交流正弦波治療器（サイン波治療器）の1/3程度のエネルギー量でけいれん誘発することができ、更に安全性が向上した。近年精神科でもエビデンスベースドメディスンが重要視され、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、ECTの治療的位置付けもある程度明確化されてきている。
+パルス波治療器の使用に当たっては、施行者にECTトレーニングセミナーの受講者が義務付けられ、全身麻酔と筋弛緩薬使用下に限定するなど使用法についても統一されたことで、強い高齢者や身体合併症のある精神疾患患者にもECT治療がより安全に行われるようになった。
+【２】ECTの適応と禁忌
+①ECTの適応
+○ECTが一次的治療選択となりうる場合
+　　　精神症状の型（緊張病状態など）
+　　　症状が重篤（深刻な焦燥感など）
+　　　自傷他害の危険（自殺企図など）
+　　　ECTが効果的であった治療歴
+　　　全身状態（精神症状による全身衰弱など）
+　　　他の治療より高い安全性があると考えられる場合（高齢者、妊娠中、薬物療法の副作用など）
+　　　患者希望（薬物療法に強い治療抵抗性があった場合や以前のECTの効果が良好であった場合など）
+○ECTが二次的治療選択となりうる場合
+　　　薬物療法への乏しい反応性
+　　　副作用、忍容性においてECTが優れる場合
+②ECTの禁忌
+修正型ECTでは絶対的禁忌はないとされるが、ECTの危険度を増す医学的状態について以下に挙げておく。
+　　　　　空間占拠性病変(特にテント上の腫瘍・血腫など)
+　　　　　頭蓋内圧亢進を示す状態
+　　　　　最近の心筋梗塞とそれに伴う心機能の不安定性
+　　　　　最近の脳内出血
+　　　　　不安定な動脈瘤あるいは血管奇形
+　　　　　褐色細胞腫
+　　　　　網膜剥離
+　　麻酔危険度の高いもの(アメリカ麻酔学会の水準４または３)
+　　　　水準４：日常生活を大きく制限する全身疾患があり､常に生命を脅かされている患者(多臓器不全)
+　　　　水準３：日常生活を妨げる全身疾患があるが、運動不可能ではない患者(重症の糖尿病、中～高度の肺機能障害、治療されている冠動脈疾患)
+【３】ECTの効果・作用機序
+ECTの作用機序についての検討は多くなされているが(44,45,46)、現在までECTの作用機序は明らかにされていない。
+抗うつ効果との関連から、神経伝達物質やその受容体への影響や細胞内情報伝達系に与える影響が注目されたが、最近では脳内の神経栄養因子の作用を増強する可能性が指摘されている(10, 29)。以前より間脳や脳幹網様体賦活系を中心とする脳幹部に対する作用と治療効果の関連も多く示されている(10,29)。
+【４】ECTの副作用
+【４】ECT治療の実際
+【５】ECTと薬物療法　維持療法を踏まえて
+【６】ECTの麻酔薬
+【７】TMS、磁気けいれん療法
-【１】	ECTの誕生と修正型ECTの発展
-電気けいれん療法(electroconvulsive therapy ; ECT)の歴史は古く、うつ病を中心とする精神神経疾患に広く用いられてきた。
-けいれんにより精神疾患を治療する試みは、18世紀から行われており、最初はけいれん惹起物質としてショウノウが用いられた。1931年、Medunaは精神分裂病とてんかんの拮抗仮説に基づき、ショウノウ誘発性けいれんによる精神分裂病の治療を最初に実施し、けいれんの有効性を確認した(1)。まもなくけいれん惹起物質としてショウノウにかわってペンチレンテトラゾールが用いられるようになったが、けいれん誘発前に不快感が生じるため、他の方法が求められていた。
-年、Cerlettiらにより、身元不明の精神分裂病患者に対し、電気通電によるけいれん誘発療法が施行されECTが確立した(2,3)。同時にCerlettiらによりうつ病への治療効果も報告された。日本では翌1939年、九州大学の安河内と向笠らにより、精神分裂病者に対するECTが報告されている(4)。
-ECTの問題点として、施行前に患者が恐怖感を示すことと、けいれんに伴う脊椎骨折が少なからず起ることが挙げられていた。患者の恐怖感に対しては、静脈麻酔薬であるバルビツール酸チオペンタールやアモバルビタールの使用が試みられてきた。けいれんに伴う脊椎骨折に対しては1940年、Bennetらがクラレを使用したが(5)、作用時間が長いことが問題であった。1952年、HolmbergとThesleffzらは、サクシニルコリン(succinylcholine ; SCC)の使用を提唱し(6)、ここに現在まで用いられている静脈麻酔薬とSCCによる修正型ECTが完成した。日本では1958年、島薗らが修正型ECTを報告している(7)。
-その後ECTは薬物療法の発展とともに一時用いられなくなったが、修正型ECTの普及や薬物治療抵抗性患者や高齢患者の増加とともに再評価されてきている。現在では修正型ECTが一般化しつつあり、安全性が高まるのと同時に、従来の負のイメージが払拭されつつある。近年精神科治療アルゴリズムの作成の動きに伴いECTの治療的位置付けもなされてきている。しかしそのガイドラインについては欧米では学会がECTのガイドラインを発表しているが(8,9)、わが国ではガイドラインについての十分な検討が行われていないのが現状である。わが国では2000年に初めてのECTマニュアルが出版されている(10)。
 【２】	双極性障害に対するECTの適応
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 （３）一時選択治療としてのECTの適応
 ECTは薬物治療抵抗例や、副作用のために十分な薬物療法ができない例に用いることが多いが、最初からECTを用いた方が良い場合も少なくない。以下に一次選択治療としてECTが適応になりうる例を挙げる(36を改変)。
-　　一次選択治療としてのECTの適応
-　　迅速な改善が求められる場合：身体的あるいは精神的に急速な悪化を認める場合
+【３】	ECTの禁忌および副作用
-　　　自殺の危険が高い
-　　　栄養不良
-　　　緊張病
-　　　焦燥を伴う重症精神病
-　　他の治療の危険性が高いと考えられる場合
-　　　高齢者
-　　　妊婦
-　　　身体合併症により薬物療法が困難
-　　患者がECTを望む場合
-　　以前の薬物療法に強い抵抗性があった場合や以前のECTの効果が良好であった場合
-【３】	ECTの禁忌および副作用
-（１）ECTの禁忌
-修正型ECTでは絶対的禁忌はないとされるが、ECTの危険度を増す医学的状態について以下の表に挙げておく(37を改変)。
-ECTの危険性を高める医学的状態
-空間占拠性病変(特にテント上の腫瘍・血腫など)
-　　　　　頭蓋内圧亢進を示す状態
-　　　　　最近の心筋梗塞とそれに伴う心機能の不安定性
-　　　　　最近の脳内出血
-　　　　　不安定な動脈瘤あるいは血管奇形
-　　　　　褐色細胞腫
-　　　　　網膜剥離
-　　麻酔危険度の高いもの(アメリカ麻酔学会の水準４または３)
-　　　　水準４：日常生活を大きく制限する全身疾患があり､常に生命を脅かされている患　　　　　　　　　者(多臓器不全)
-　　　　水準３：日常生活を妨げる全身疾患があるが、運動不可能ではない患者(重症の糖尿病、中～高度の肺機能障害、治療されている冠動脈疾患)
 （２）ECTの死亡例
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 【４】	ECTの作用機序
-ECTの作用機序についての検討は多くなされているが(44,45,46)、現在までECTの作用機序は明らかにされていない。
-抗うつ効果との関連から、神経伝達物質やその受容体への影響や細胞内情報伝達系に与える影響が注目されたが、最近では脳内の神経栄養因子の作用を増強する可能性が指摘されている(10, 29)。以前より間脳や脳幹網様体賦活系を中心とする脳幹部に対する作用と治療効果の関連も多く示されている(10,29)。
 【５】	ECTの同意
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 １．	はじめに
-　電気けいれん療法electroconvulsive therapy（ECT）は、電気的刺激を与えて脳にてんかん様けいれん発作を誘発することで治療効果を有し、うつ病などで用いられる。歴史的にはECTが初めて精神科の治療として欧米に登場したのは1938年で、1940年代よりけいれん発作時の骨折事故をへらすために筋弛緩薬が、さらに発作時の恐怖を回避する目的で静脈麻酔薬が用いられるようになった。1950年代から静脈麻酔薬、筋弛緩薬、酸素化を用いた修正型ECT（modified ECT : mECT）が普及した。
-わが国では、早くも1939年にECTが導入され、1958年筋弛緩薬を使用したECTの報告がなされたが、その後安全面を含め評価、改良、一般化が行われず第一線の治療ではなくなっていった。ようやく1980年代にリエゾン精神医学の進展に伴い、麻酔科医と連携してmECTを行うことが総合病院や大学病院で拡がった。以前はサイン波刺激のみであったが、2002年新たにパルス波治療器が認可された。パルス波治療器の使用に当たっては、ECT実務者委員会の講習が義務付けられ、全身麻酔と筋弛緩薬使用下に限定するなど使用法についても統一されたことで1)2)、ECT治療がより安全に行われるようになり普及してきている。
-うつ病にECTを用いる意義は何であろうか。うつ病は「治る」病気と考えられていたが、その考え方を変えないといけないことが分かってきた。Keitnerらによると、薬物療法での反応率は50~65%、寛解率は28~47%、精神療法での反応率は50~58%、寛解率は30~48%であった3)。実に初回の治療で寛解にいたるのは半分以下である。定義が未だ一貫していない点に注意する必要があるが（我が国では異なる2種類の抗うつ薬を十分量十分期間使用して無効である場合を言うことが多い）、治療抵抗性うつ病の問題は大きくなっている4)。これまで治療抵抗性うつ病はうつ病の10~15%と見積もられていたが、最近のメタ解析では約40%を占めるという3)。Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)研究の結果、抗うつ薬投与で寛解に至らず、さらに別の坑うつ薬への置換、増強療法、精神療法などの治療段階を得ても寛解にいたらない患者が約３分の１いることが分かった5)。現在、このような「治りにくい」うつ病に対する治療戦略が大きな課題となっており、ECTはSTAR*Dに組み込まれていなかったが、「治りにくい」うつ病に対する治療法として期待されるようになった6)。本稿では、うつ病に対するECTの有効性に関する文献的報告とともに、当院におけるECTについて紹介し、最後に抗うつ薬とECTの併用療法について言及する。
 ２．ECTの効果
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 　ECTはうつ病患者、特に治療抵抗性の場合でも有効性が期待される治療であり、今後更なる貢献が期待されている。しかしながら、問題点もいくつかある。ECTは麻酔科医や手術室に準じた施設が必要となるため限られた医療機関でしか行えない治療であることや、入院が必要でありアクセスビリティがよくないこと、さらには方法や施設により効果に差があることなどである。ECTは急性期のみならず、維持療法としても効果が期待できるが、その機序が明らかとはなっていない。また薬物療法との併用の方法や、その機序についても不明な点が多く、今後さらなる研究が必要であろう。
-表１　ECTが適応となる状態
-一次的使用	二次的使用
-精神症状の型（緊張病状態など）
-症状が重篤（深刻な焦燥感など）
-自傷他害の危険（自殺企図など）
-ECTが効果的であった治療歴
-全身状態（全身衰弱など）
-他の治療より高い安全性（高齢者、妊娠中など）
-患者希望	薬物療法への乏しい反応性
-副作用、忍容性においてECTが優れる場合
-表2　相対的禁忌
-	最近起きた心筋梗塞、不安定狭心症、非代償性うっ血性心不全、重度の心臓弁膜症のような不安定で重度の心血管系疾患
-	血圧上昇により破裂する可能性のある動脈瘤または血管奇形・脳腫瘍やその他の脳占拠性病変により生じる頭蓋内圧亢進
-	最近起きた脳梗塞
-	重症の骨折
-	重度の慢性閉塞性肺疾患、喘息、肺炎のような呼吸器系疾患
-	米国麻酔学会、水準4または水準5と評価される状態
-水準4：日常生活を大きく制限する全身疾患があり常に生命を脅かされている状態
-水準5：手術をしなくとも24時間以上生存しないと思われる瀕死の状態
 (執筆者)野田隆政、岡本長久