「衝動制御障害」の版間の差分

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　衝動制御障害とは、自分または他人に危害を与えるような行為をおこなう[[衝動]]に抵抗できない、自己制御の障害である。特定の衝動に対する[[制御障害]]として診断されるもののほかに、種々の[[精神疾患]]の一病像または一亜型としてみられることも多いため、衝動制御障害という診断カテゴリーの位置づけは難しく、いまだ定まっていない。衝動制御障害についての生物学的知見は限られてはいるが、衝動性を制御する脳領域として[[前頭前野眼窩部]]が知られているほか、衝動性亢進をもたらす神経化学的要因として[[セロトニン神経]]伝達の低下が注目されている。

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　衝動とは、人の心や感覚をつきうごかし、反省や抑制なしに人を行動におもむかせる心の動きである（広辞苑）。衝動は[[本能]]に準ずる原始的な脳機能であり、通常は[[意志]]や[[理性]]といったより高次の脳機能によって制御されている。しかし、制御しきれないほどの衝動や衝動の制御障害が起きると欲求がそのまま行動として現れ、無計画で暴発的、短絡的な行動がみられる。これを[[衝動行為]]といい、その行動特性、すなわち衝動行為があらわれる傾向のことを衝動性と呼ぶ。衝動制御障害において対象となる衝動はさまざまであり、自己制御が破綻することによって衝動行為としてあらわれる。

　[[パーソナリティ障害]]をはじめとするさまざまな精神疾患において衝動の制御は障害されることがあり、[[自殺]]行動、[[自傷行為]]、[[暴力]]、[[攻撃性]]、[[反社会性行動]]などといった形で表出される。さらに、[[双極性障害]]では[[躁]]状態に伴う気分の高揚や興奮によって衝動行為に至りやすくなるほか、[[統合失調症]]では急性期にみられる[[幻覚]][[妄想]]状態により衝動行為におよぶこともある。[[注意欠如/多動性障害]]（[[attention-deficit/hyperactivity disorder]]: [[ADHD]]）は通常小児期に発症する疾患であるが、[[不注意]]や[[多動]]を特徴とするほかに、自分の順番を待てない、他人の会話を邪魔する、質問が終わる前に出し抜けに答え始めるなどといった衝動制御の障害もみられる<ref name=ref1>'''アメリカ精神医学会'''<br>『[[DSM-IV]] 精神疾患の診断・統計マニュアル』<br>高橋三郎・大野裕・染矢俊幸訳 <br>''医学書院''、1996年</ref>。さらに、衝動制御の障害を主症状とする疾患群は、次項に述べる衝動制御障害の診断カテゴリーに位置づけられる。

　[[精神障害]]の診断マニュアル、[[DSM-Ⅳ]]（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ）には「他のどこにも分類されない衝動制御の障害」というカテゴリーが存在し、[[間欠性爆発性障害]]、[[窃盗癖]]、[[放火癖]]、[[病的賭博]]、[[抜毛癖]]、[[特定不能の衝動制御の障害]]が含まれる<ref name=ref1 />。

　2013年に改定された[[DSM-5]]では、「[[注意欠如および破壊的行動障害]]」のカテゴリーに含まれていた破壊的行動障害が抽出され、衝動制御障害と組み合わさって、「[[秩序破壊的、衝動制御・素行症群]]」という一つのカテゴリーとしてまとめられた<ref name=ref2>'''アメリカ精神医学会'''<br>『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』<br>日本精神神経学会日本語版用語監修・高橋三郎・大野裕監訳・染矢俊幸・神庭重信・尾崎紀夫・三村將・村井俊哉訳 <br>''医学書院''、2014年</ref>。

　このカテゴリーには、[[反抗挑発症]]（[[反抗挑戦性障害]]）、[[間欠爆発症]]（[[間欠性爆発性障害]]）、[[素行症]]（[[素行障害]]）、反社会性パーソナリティ障害、放火症、窃盗症、[[他の特定される秩序破壊的・衝動制御・素行症]]、[[特定不能の秩序破壊的・衝動制御・素行症]]が含まれる。

　一方で、DSM-Ⅳでは「他のどこにも分類されない衝動制御の障害」に含まれていた抜毛癖は、DSM-5では抜毛症として「[[強迫症および関連症群（強迫性障害および関連障害群）]]」のカテゴリーへと移行し、病的賭博は[[ギャンブル障害]]として「[[物質関連障害および嗜癖性障害群]]」のカテゴリーへと移行した。

　DSM-Ⅳの編集者でもある[[アラン・フランセス]]は、世の中には衝動性があふれていて、ほとんどは精神疾患とはみなされないものであり、衝動制御障害という診断を安易に用いることは避けねばならないと述べている<ref name=ref3>'''アレン・フランセス'''<br>『〈正常〉を救え―精神医学を混乱させるDSM-5への警告』<br>大野裕(監修)、青木創(翻訳)<br>''講談社''、2013年</ref>。

=== 衝動制御と脳部位 ===

　衝動の制御について、脳部位との関係を考える上で[[外傷性脳損傷]]の有名な症例がある。もともと真面目な性格であった[[Gage]]は、作業中の事故で鉄の棒が上顎部から頭蓋部へ貫通した。彼の運動機能と感覚機能は障害を残さずに回復したものの、事故後に人格変化をきたし、無責任で衝動的にふるまうようになった。のちに、彼の[[wikipedia:ja:頭蓋骨|頭蓋骨]]をもとに正常[[MRI]]画像とあわせて検討した結果、おもな損傷部位は前頭前野眼窩部や[[前部帯状回]]であったことが報告された<ref name=ref4><pubmed>8178168</pubmed></ref>。現在の脳研究では、前頭前野眼窩部は[[扁桃体]]の活動を抑制し、[[情動]]を引き起こす神経回路を制御することがわかっている<ref name=ref5>'''加藤隆、加藤元一郎'''<br>衝動性の神経心理学<br>''分子精神医学'' 9(4): 311 -315、2009</ref> <ref name=ref6>'''横山正宗、鈴木映二'''<br>衝動の神経生物学<br>''臨床精神医学'' 34(2): 203 -211、2005</ref>。

=== 衝動制御とセロトニン神経伝達 ===

　[[セロトニン]]は衝動性をコントロールする代表的な神経伝達物質であり、セロトニン神経伝達が低下すると衝動性が亢進すると考えられている。衝動的な暴力行為を認める男性においてセロトニンの代謝産物である[[5-ハイドロキシインドール酢酸]]（5-HIAA）が尿中で低値であるほか、パーソナリティ障害や殺人者では衝動性が高いほど[[脳脊髄液]]中5-HIAA濃度が低いことが報告されている<ref name=ref8>'''切目栄司、白川治'''<br>衝動性の神経生物学<br>''分子精神医学'' 9(4): 306 -310、2009</ref>。動物実験では、神経毒によってセロトニン神経の働きを弱められた[[ラット]]には衝動的な選択行動が増え、逆にセロトニン神経伝達が増強される[[セロトニントランスポーター]][[ノックアウトマウス]]では衝動的選択が減ると報告されている<ref name=ref8 />。

=== 衝動制御障害の生物学的知見 ===

　[[ポジトロン断層法]]（[[positron emission tomography]]: [[PET]])を用いた研究により、間欠性爆発性障害は健常群に比べ、前部帯状回におけるセロトニントランスポーターが減少していること、セロトニン遊離促進薬である[[フェンフルラミン]]を投与すると[[前頭葉]]における脳代謝が低下することが報告されている<ref name=ref7><pubmed>22535310</pubmed></ref>。

　ギャンブル障害の患者では、脊髄液中における[[ノルアドレナリン]]の代謝物の増加および尿中のノルアドレナリンの増加<ref name=ref9><pubmed>2451490</pubmed></ref>、脳脊髄液におけるセロトニン代謝物の減少<ref name=ref10><pubmed>23541597</pubmed></ref>、腹側線条体を中心とする[[ドーパミン]]系ニューロンの機能異常<ref name=ref10 /> <ref name=ref11><pubmed>24723865</pubmed></ref>など、幅広い神経伝達系での異常が報告されている。これらの異常はそれぞれ、[[ノルアドレナリン]]系は興奮に、セロトニン系は衝動制御に、ドーパミン系は報酬に関わると考えられている<ref name=ref10 />。ただし、ギャンブル障害はDSM-5では「物質関連障害および嗜癖性障害群」のカテゴリーに編入され、治療面においても[[アルコール依存症]]の治療薬をギャンブル障害に用いる試みが海外でおこなわれているなど<ref name=ref12><pubmed>16449466</pubmed></ref>、より[[嗜癖性障害]]としての色彩を強めている。

　衝動制御障害とは、その診断カテゴリーの輪郭さえいまだ不明瞭なものであり、治療法が確立しているとはいえない。衝動行為そのものが個人と環境との相互作用の中でおこなわれることから、その双方への働きかけが必要とされ、それぞれの疾患や症状、状況に応じた個々の対応を要する。間欠性爆発性障害、放火症、窃盗症といった衝動制御障害の治療をおこなうには、まずは患者が自身の問題に気づくことが大切である。自身の行動特性を変えることができるのは自分自身であることを理解し、疾患によってもたらされた自らの問題に正面から向き合ってはじめて治療ははじまる。その際に湧き起こる自責や後悔の念が理解され、支持され、必要に応じた環境調整がおこなわれることが重要であり<ref name=ref13>'''山田 了士'''<br>間歇性爆発性障害<br>''精神科治療学'' 27(6): 699-705、2012</ref>、その構築された治療関係のなかで薬物療法が効果をもたらす。[[気分安定薬]]である[[リチウム]]や[[非定型抗精神病薬]]である[[クロザピン]]は、衝動性の治療に有効であるとされている<ref name=ref14><pubmed>18834309</pubmed></ref> <ref name=ref15><pubmed>14965852</pubmed></ref>。