「妄想」の版間の差分

DOI [[XXXX]]/XXXX　原稿受付日：2013年12月10日　原稿完成日：2013年月日<br>

英語名： delusion　独：Wahn　仏：délire、trouble délirant

{{box|text=　妄想とは明らかな反証があっても確信が保持される、誤った揺るぎない信念である。妄想は、形式面では[[一次妄想]]と[[二次妄想]]に、内容（主題）面では[[被害妄想]]、[[誇大妄想]]、[[微小妄想]]などに大別される。診断上は内容よりも形式が重要である。妄想の形式は[[精神疾患]]の種類に規定される一方、その内容は患者の気分、パーソナリティ、生活史、状況などに左右される。[[DSM-5]]では、[[統合失調症性]]の[[自我障害]]も妄想に含められている。}}

　一般に、妄想とは患者の教育的、文化的、社会的背景に一致しない誤った揺るぎない観念 (idea) ないし信念 (belief) と定義される。妄想と真の信念との相違は、妄想では明らかな反証があっても確信が保持されることによる。ただし、妄想と真の信念と区別は患者が主観的に行いうるものではなく、ある確信が妄想的か否かという判断は外部の観察者によって行われる。すなわち、その内容が非蓋然的（ありそうにない）であることに対する患者の判断が誤っているとされる場合、その確信は妄想とされる<ref name=ref5>'''針間博彦'''<br>妄想. 樋口輝彦編:今日の精神疾患治療指針<br>''医学書院''、東京、2012</ref>。

　[[DSM-5]]<ref name=ref4>'''American Psychiatric Association'''<br>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. <br>''Washington DC, APA'', 2013</ref>では、妄想は次のように説明される(1-3の番号は筆者による)。

#「妄想とは、外部の現実に関する不正確な推論に基づく誤った信念 (belief) であり、他のほとんどの人が信じていることに反しているにもかかわらず、また議論の余地のない明白な証拠や反証にもかかわらず、強固に維持される。その信念はその人の文化や下位文化の他の成員が通常受け入れているものではない(すなわち、宗教的信条ではない)」<br>

#「誤った信念が価値判断を含む場合、その判断が信用できないほど極端な場合にのみ妄想とみなされる」<br>

#「妄想的確信はときに優格観念から推論されうる（後者の場合、不合理な信念や観念を有しているが、妄想の場合ほど強固に信じていない）」<br>

　1. は妄想の定義であり、[[DSM-III]]<ref name=ref1>'''American Psychiatric Association'''<br>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. <br>''Washington DC, APA'', 1980</ref>からほぼ不変である。これを要約すれば、妄想は

　ということによって特徴付けられる。これは、[[wj:カール・ヤスパース|Jaspers, K.]]<ref name=ref8>'''Jaspers,K.'''<BR>Allgemeine Psyhopathologie. 5 Aufl.<BR>''Springer'',Berlin,1948<BR>内村裕之、西丸四方、島崎敏樹ほか（訳）<BR>精神病理学総論<BR>岩波書店、東京、1953</ref>による妄想の外的メルクマール（編集コメント：外的指標？）である、

#著しい主観的確実性と尋常でない[[確信度]]、

#経験にも説得力のある反論にも影響されえない、

#内容が不可能である、

　と極めて類似している。すなわちDSM-IIIの1.はJaspersの言う1.に、3.は2.に、4.は部分的に3.に対応していて、2.のみが新たに加えられた指標である。しかし、Jaspersがこの妄想の外的メルクマールを示した後に、発生的了解が不能な真正妄想と、それが可能な妄想様観念の区別を強調しているのに対し、DSMではそうした区別は行なわれていない。

　DSM-IIIの2.は妄想と誤判断との区別であり、3.は妄想と優格観念との区別である。DSM-III、III-R<ref name=ref2>'''American Psychiatric Association'''<BR>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd Ed, Revised. <BR>''Washington DC, APA'', 1987</ref>では「妄想は優格観念からも区別することができる」と説明され、妄想の「あるかないか」という性質が強調された。だが[[DSM-IV]]<ref name=ref3>'''American Psychiatric Association'''<BR>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed, Text Revision, <BR>''Washington DC, APA'', 2000.</ref>では一転して、優格観念との区別は困難であるとされ、その根拠として、2.と3.の間に「妄想的確信は連続体上に生じる」という文言が追加された。DSM-5では、こうした考え方がさらに推し進められ、「妄想は優格観念から推論される」という表現に至っている。

　一方、[[ICD-10]]<ref name=ref14>'''World Health Organization'''<BR>The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders; Clinical descriptions and diagnostic guidelines. <BR>''WHO, Geneva'', 1992<BR>(融道男，中根允文，小見山実ら訳<BR>ICD-10　精神および行動の障害—臨床記述と診断ガイドライン、新訂版<BR>医学書院、東京、2005.)</ref>では妄想は定義されていない。だがWHOが別に用意した用語集<ref name=ref13>'''World Health Organization'''<BR>Lexicon of psychiatric and mental health terms. 2nd ed,<BR>''Geneva, WHO'', 1994</ref>の中では、「現実とも、また患者の背景や文化が有する社会的に共有された信念とも一致しない、誤った訂正不能な確信ないし判断」と定義される。この定義は、「不正確な推論に基づく」という指標がないことを除けば、DSM-5のものと基本的に同一である。用語集では、続けて「一次妄想は、患者の生活史・パーソナリティから本質的に了解不能である。二次妄想は心理学的に了解可能であり、病的および他の精神状態、たとえば感情障害や猜疑心から生じる。1908年にBimbaumに、また1913年にJaspersによって真正妄想と妄想様観念との区別が行われた。後者は過度に保持される誤判断にすぎない」と記載され、DSMとは異なり、了解可能性による一次妄想（[[真正妄想]]）と二次妄想（[[妄想様観念]]）との区別に触れている。ICD-10のテキストの中では、この区別は直接に触れられていないが、統合失調症の診断基準の中に、真正妄想の一形態である[[妄想知覚]]が挙げられている。

== 分類 ==

　妄想の形式は、一次妄想と二次妄想に分けられる<ref name=ref5 />。

　合理的にも感情的にも了解可能な動機なしに、真の知覚に異常な意味が付与されるものである。たとえば、患者は自宅の前に自動車が止まっているのを見ると、「自分を狙っている組織があり、見張られている」と確信する。付与される意味はほとんどが被害的自己関係付けであるが、あらゆる了解可能な意味の背後に、無人称的な他者（たとえば上の例では「組織」）が出現することが特徴である。妄想の形式の中では、この妄想知覚のみが[[wj:クルト・シュナイダー|Schneider]]の一級統合失調症状（表1）（以下、一級症状と記す）である。一級症状は統合失調症に特徴的な症状であるが、統合失調症に必ず認められる徴候ではなく、また他の多くの統合失調症状と同様に、[[器質性精神障害|器質性]]・[[器質性精神障害|中毒性]]の病態でも出現しうる。

　着想が突然に生じて直ちに確信される。その内容は自己に関するもの（心気、血統、召命など）、他者に関するもの（被害、嫉妬など）、物に関するもの（発明など）など様々である。着想はきっかけなく生じることもあれば、何かを見た際などにそれが刺激となって生じることもある。後者の例として、警官を見かけた時、その警官に対する自己関係付けが生じることなく、自分は指名手配されていると着想する。こうした知覚結合性の妄想着想は、知覚に異常な意味付けがされないことから、妄想知覚と区別される。すなわち妄想着想は一分節からなる。妄想着想は非精神病性の着想(「ひらめき」)や優格観念からの区別が困難なことがあり、診断上の重要性は妄想知覚に劣る。なお、統合失調症の前駆期にみられる自生思考は、内容が不特定・多岐にわたり妄想的確信を伴わないことから点において、妄想着想と区別される。

　患者の状況から発生的了解が可能な妄想であり、これは統合失調症を含むあらゆる[[精神病性障害]]、重症[[うつ病]]、[[躁病]]にみられる。不安や不信といった特定の気分基調に基づく解釈が妄想化するものは、とくに妄想反応　(paranoid reaction)と呼ばれる。たとえば、職場での些細な失敗を思い悩む人が、「同僚から避けられている」との被害関係妄想を持つに至る。妄想反応はその内容が基本的に了解可能であることから、妄想知覚と区別される。だが妄想反応は統合失調症にも不安などに基づく妄想的誤解釈として生じることがあり、その場合、妄想知覚との区別が困難になりうる。短期の妄想反応が単独で見られる場合、DSM-5では「[[短期精神病性障害]]」、ICD-10では「F23.3妄想を主とする他の急性精神病性障害」と診断される。

　人物誤認は妄想的確信を伴うことが多い。良く知っている人が瓜二つの別人に取って代わられているという[[カプグラ症候群]]、身の回り周りにいる種々の人は実は同一人物が変装して姿を変えたものであるという[[フレゴリ症候群]]のほか、周囲の身近な人々が相互に入れ替わるという[[相互変身妄想]]、自分とそっくりの分身がいるという[[自己分身症候群]]がある。

:他者の思考内容が媒介手段によらずに自己に感知されるものであり、「人が考えていることが分かる」などと訴えられる。考想伝播と逆方向の体験である。

　DSM-5では、妄想は内容によって表2のように下位分類されるが、形式による下位分類は行なわれていない<ref name=ref6>'''針間博彦'''<BR>今日の操作的診断基準における妄想.妄想の臨床<BR>''新興医学出版社''、東京、p45-56，2013</ref>。すなわち、一次妄想(真正妄想)と二次妄想（妄想様観念）は区別されず、したがって一次妄想である妄想気分、妄想着想、妄想知覚という区別は言及されていない。以下、関係妄想、気分に一致する/しない妄想、奇異な妄想に若干の注釈を加える。

　DSM-IIIから-5までとICD-10(DCR)<ref name=ref15>'''World Health Organization'''<BR>The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders; Diagnostic criteria for research. <BR>''WHO'', Geneva, 1993<BR> (中根允文，岡崎祐士，藤原妙子ら訳<BR>ICD-10　精神および行動の障害—DCR研究用診断基準、新訂版<BR>''医学書院''、東京、2008.)</ref>では、気分障害に伴う精神病症状は、気分に一致するか否かが特定される。[[躁病]]エピソードに伴う幻覚や妄想は、その内容(主題)が誇大的なものであれば気分に一致し、うつ病エピソードに伴う幻覚や妄想は、その内容が微小的、自己非難であれば気分に一致するとされる。DSM-III、III-Rでは気分に一致しない[[幻声]]は、統合失調症の特徴的症状Aのうち一つあれば十分なものに含まれたが、[[DSM-IV-TR]]以降はこの要件が削除され、いかなる幻覚や妄想が存在しても、気分エピソード中であれば[[気分障害]]と診断されることになった。一方、ICD-10(DCR)では、幻覚妄想が統合失調症状（統合失調症の全般基準G1(1)）であれば、気分に一致する/しないにかかわらず、気分障害は除外される。

　DSM-IIIの作成に中心的役割を果たしたSpitzer, R, L.<ref name=ref12><PUBMED>8494062</PUBMED></ref>によれば、奇異な妄想という概念は、[[wj:エミール・クレペリン|Kraepelin]]が[[早発性痴呆]](統合失調症)における妄想を「無意味性」という概念で規定し、またJaspersがそれを「了解不能」とみなしたことに由来するという。DSM-III以降、考想伝播、考想吹入、考想奪取、および感情・衝動・行動の領域における他者によるさせられ体験・被影響体験(被支配妄想delusion of controlと呼ばれる)は、すべて奇異な妄想に含まれる。

　ICD-10では「奇異な妄想」という語は用いられていないが、統合失調症の全般基準(1)(d)「文化的に不適切でまったくありえない持続的妄想」は、DSMによる奇異な妄想の定義に一致する。ただし、考想伝播、考想吹入、考想奪取など考想被影響体験は(1)(a)に、また被支配妄想、被影響妄想は(1)(b)に含められおり、DSMとは異なり、これらを奇異な妄想に含めていない。

　DSM-IIIからDSM-IV-TRまで、奇異な妄想は、統合失調症の特徴的症状Aのうち1つあれば十分なものに含まれていた。だがDSM-5では、これらの症状が他の症状に比べて診断特異性が高いことは確認されていないという理由を挙げ、「1つあればよい」という扱いが廃止されている。これによって、「奇異な妄想」（およびSchneiderの1級症状）は、DSMの診断基準から姿を消した。