「摂食障害」の版間の差分

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摂食障害(eating disorders)は、主に神経性食思(欲)不振症(anorexia nervosa, AN)と神経性過(大)食症(bulimia nervosa, BN)からなる。ANは身体像の障害、強いやせ願望や肥満恐怖などのため不食や摂食制限、あるいは過食しては嘔吐するため著しいやせと種々の身体・精神症状を生じる一つの症候群である。BNは、自制困難な摂食の欲求を生じて、短時間に大量の食物を強迫的に摂取しては、その後嘔吐や下剤の乱用、翌日の摂食制限、不食などにより体重増加を防ぎ、体重はANほど減少せず正常範囲内で変動し、過食後に無気力感、抑うつ気分、自己卑下をともなう一つの症候群である。これらの摂食障害が思春期から青年期の女性を中心に急増している。しかし最近の際立った特徴として、患者が前思春期の低年齢層から既婚の高年齢層まで拡がりをみせていることや、臨床像が多様化して非定型例が増加していることである。このような背景を踏まえて、ここでは摂食障害の中核となるANとBNについて説明する。  
 摂食障害(eating disorders)は、主に神経性食思(欲)不振症(anorexia nervosa, AN)と神経性過(大)食症(bulimia nervosa, BN)からなる。ANは身体像の障害、強いやせ願望や肥満恐怖などのため不食や摂食制限、あるいは過食しては嘔吐するため著しいやせと種々の身体・精神症状を生じる一つの症候群である。BNは、自制困難な摂食の欲求を生じて、短時間に大量の食物を強迫的に摂取しては、その後嘔吐や下剤の乱用、翌日の摂食制限、不食などにより体重増加を防ぎ、体重はANほど減少せず正常範囲内で変動し、過食後に無気力感、抑うつ気分、自己卑下をともなう一つの症候群である。これらの摂食障害が思春期から青年期の女性を中心に急増している。しかし最近の際立った特徴として、患者が前思春期の低年齢層から既婚の高年齢層まで拡がりをみせていることや、臨床像が多様化して非定型例が増加していることである。このような背景を踏まえて、ここでは摂食障害の中核となるANとBNについて説明する。  
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== '''神経性食思不振症''' ==
== 神経性食思不振症  ==


=== '''概念と歴史''' ===
=== 概念と歴史  ===


ANは、思春期の女子に好発し、身体像の障害、強いやせ願望や肥満恐怖などのため不食や摂食制限,過食や嘔吐などをきたす結果、著しいやせと種々の精神・身体症状を生じる一つの症候群である。ANについて最初に医学的に記載したのはMortonRである。彼は1689年に「Phthisiologia(消耗病),seu Exercitationes de Phthisi (消耗についての一論文)」を出版し、この中で今日のANに相当する18歳で発病した少女の症例を紹介している。 わが国でも、大塚によると江戸時代の香川修徳が、一本堂行余医言の中で「不食病」または「神仙労」として、今日のANに相当する症例を記載している。そして、この約200年後の1873年にLasègueが本症を「Del’anorexie hystérique」と題して、翌年に、Gull WW が、Anorexia nervosa(Apepsia Hysterica,Anorexia Hysterica )と題して、それぞれ独自に症例を報告し、本症の臨床像を詳細に記述している。そしてGullが命名したanorexia nervosaの用語が、今日世界的に汎用されている。  
 ANは、思春期の女子に好発し、身体像の障害、強いやせ願望や肥満恐怖などのため不食や摂食制限,過食や嘔吐などをきたす結果、著しいやせと種々の精神・身体症状を生じる一つの症候群である。ANについて最初に医学的に記載したのはMortonRである。彼は1689年に「Phthisiologia(消耗病),seu Exercitationes de Phthisi (消耗についての一論文)」を出版し、この中で今日のANに相当する18歳で発病した少女の症例を紹介している。 わが国でも、大塚によると江戸時代の香川修徳が、一本堂行余医言の中で「不食病」または「神仙労」として、今日のANに相当する症例を記載している。そして、この約200年後の1873年にLasègueが本症を「Del’anorexie hystérique」と題して、翌年に、Gull WW が、Anorexia nervosa(Apepsia Hysterica,Anorexia Hysterica )と題して、それぞれ独自に症例を報告し、本症の臨床像を詳細に記述している。そしてGullが命名したanorexia nervosaの用語が、今日世界的に汎用されている。  


=== '''疫学''' ===
=== 疫学  ===


欧米の若い女性に多く、イギリスでは0.1~0.2%、アメリカでは0.1~0.5%と報告されている。最近の欧米における研究結果をまとめたもので0.3%となっている<ref name="cit1">切池信夫:摂食障害、精神医学、48:356—369, 2006</ref>。我が国においても増加しているといわれているが、欧米ほど多くない。一方男性においも増加しており女性10~20人に一人といわれている。  
 欧米の若い女性に多く、イギリスでは0.1~0.2%、アメリカでは0.1~0.5%と報告されている。最近の欧米における研究結果をまとめたもので0.3%となっている<ref name="cit1">切池信夫:摂食障害、精神医学、48:356—369, 2006</ref>。我が国においても増加しているといわれているが、欧米ほど多くない。一方男性においも増加しており女性10~20人に一人といわれている。  


=== '''症状''' ===
=== 症状  ===


症状は精神症状、行動異常、身体症状に分けられる<ref name="cit2">切池信夫:さまざまな臨床像、「摂食障害-食べない、食べられない、食べたら止まらない」第2版、医学書院、東京、pp61-69、2009</ref>。  
 症状は精神症状、行動異常、身体症状に分けられる<ref name="cit2">切池信夫:さまざまな臨床像、「摂食障害-食べない、食べられない、食べたら止まらない」第2版、医学書院、東京、pp61-69、2009</ref>。  


'''(1) 精神症状'''
==== 精神症状 ====


主な精神症状を表1に示した。やせ願望や肥満恐怖、身体像の障害などを認める。さらに病識が欠如しているか乏しい。その他抑うつ、不安、強迫症状、失感情症などをしばしば伴う。
 主な精神症状を表1に示した。やせ願望や肥満恐怖、身体像の障害などを認める。さらに病識が欠如しているか乏しい。その他抑うつ、不安、強迫症状、失感情症などをしばしば伴う。
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|+ 表1 典型例にみられる精神症状
|+ 表1 典型例にみられる精神症状
44行目: 44行目:
*'''その他の精神症状''':低栄養や体重減少により2次的に抑うつ症状を生じる。体重増加や肥満に対する不安や恐怖が強く、食事時になると不安、緊張が高まる。さらに食物やカロリ-などへの強いとらわれ、徹底した摂食制限などのANの中核症状以外にも、「整理整頓」などの強迫症状を高率に認める。また感情の気づきと表現が抑制されている失感情症(alexithymia)をしばしば認める。  
*'''その他の精神症状''':低栄養や体重減少により2次的に抑うつ症状を生じる。体重増加や肥満に対する不安や恐怖が強く、食事時になると不安、緊張が高まる。さらに食物やカロリ-などへの強いとらわれ、徹底した摂食制限などのANの中核症状以外にも、「整理整頓」などの強迫症状を高率に認める。また感情の気づきと表現が抑制されている失感情症(alexithymia)をしばしば認める。  


'''(2) 行動異常'''
==== 行動異常 ====


主な行動異常を表2に示した。摂食行動、排出行動、活動性、問題行動などがある。
 主な行動異常を表2に示した。摂食行動、排出行動、活動性、問題行動などがある。


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*'''問題行動''':自傷行為や自殺企図、アルコ-ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為を、過食を呈する患者に多く認める。  
*'''問題行動''':自傷行為や自殺企図、アルコ-ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為を、過食を呈する患者に多く認める。  


'''(3) 身体症状'''
==== 身体症状 ====


主な身体症状を表3に示した。低体重や無月経などがある。
 主な身体症状を表3に示した。低体重や無月経などがある。


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*'''その他''':徐脈、低体温、低血圧、浮腫、うぶ毛の密生などを生じる。  
*'''その他''':徐脈、低体温、低血圧、浮腫、うぶ毛の密生などを生じる。  


'''(4) 合併症'''
==== 合併症 ====


*'''身体合併症''':痩せや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査データを表4<ref name="cit3">切池信夫:さまざまな合併症、「摂食障害-食べない、食べられない、食べたら止まらない-」第2版、医学書院、東京、pp125-149、2009</ref>に示した。
*'''身体合併症''':痩せや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査データを表4<ref name="cit3">切池信夫:さまざまな合併症、「摂食障害-食べない、食べられない、食べたら止まらない-」第2版、医学書院、東京、pp125-149、2009</ref>に示した。
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*'''精神障害のcomorbidity''':comorbidityとはある疾患をもつ患者が、その疾患の経過中またはその前後に罹患した別の疾患または病態を指し、必ずしも合併症を意味しない。摂食障害患者においてうつ病、強迫性障害、社会恐怖、恐慌性障害などの不安障害、境界性、演技性、強迫性、回避性、依存性などの人格障害、さらにアルコ-ルや薬物依存などのcomorbidityを高率に認める。  
*'''精神障害のcomorbidity''':comorbidityとはある疾患をもつ患者が、その疾患の経過中またはその前後に罹患した別の疾患または病態を指し、必ずしも合併症を意味しない。摂食障害患者においてうつ病、強迫性障害、社会恐怖、恐慌性障害などの不安障害、境界性、演技性、強迫性、回避性、依存性などの人格障害、さらにアルコ-ルや薬物依存などのcomorbidityを高率に認める。  


=== '''成因・発症機序''' ===
=== 成因・発症機序  ===


  [[ファイル:pict1.png|図1 摂食障害の発症機序|thumb|upright|380px]]現在では生物学的、心理的、社会的要因の複雑な相互作用によるものと考えられている。このうち生物学的要因として、遺伝素因、脳内神経伝達物質、特にセロトニンの機能異常、その他脳の構造的異常が推定されている。 図1に発症機序を示した。すなわちストレス、やせ願望、思春期の自立葛藤などの社会的、心理的要因により摂食量が低下すると、摂食障害に対する身体的素因を有する人の中枢性摂食調節機構に異常を生じ、適切な摂食行動が障害される。 さらに痩せや栄養障害により生理的、精神的変化(身体的合併症や脳の機能的、形態的変化)を生じ、これがさらに摂食行動の中枢性調節機構に悪影響を及ぼし、「食べない→食べられない→食べたら止まらない」といった摂食行動異常の悪循環に陥り、摂食障害の複雑かつ特異的な病態が形成されるものと考えられる。
  [[ファイル:pict1.png|'''図1 摂食障害の発症機序'''|thumb|upright|380px]]


=== '''診断'''  ===
 現在では生物学的、心理的、社会的要因の複雑な相互作用によるものと考えられている。このうち生物学的要因として、遺伝素因、脳内神経伝達物質、特にセロトニンの機能異常、その他脳の構造的異常が推定されている。 図1に発症機序を示した。すなわちストレス、やせ願望、思春期の自立葛藤などの社会的、心理的要因により摂食量が低下すると、摂食障害に対する身体的素因を有する人の中枢性摂食調節機構に異常を生じ、適切な摂食行動が障害される。 さらに痩せや栄養障害により生理的、精神的変化(身体的合併症や脳の機能的、形態的変化)を生じ、これがさらに摂食行動の中枢性調節機構に悪影響を及ぼし、「食べない→食べられない→食べたら止まらない」といった摂食行動異常の悪循環に陥り、摂食障害の複雑かつ特異的な病態が形成されるものと考えられる。


ANの診断について、表5にDSM-ⅣとICD-10の診断基準を示した。それぞれの診断基準ですべて満たす場合にANと診断され、一部の項目を満たさない場合には、DSM-Ⅳで特定不能の摂食障害、ICD-10で非定型ANと診断される。DSM-Ⅳの診断基準では、さらに過食や排出行動の有無により、摂食制限型と過食/排出型に分けられている。  
=== 診断  ===
 
 ANの診断について、表5にDSM-ⅣとICD-10の診断基準を示した。それぞれの診断基準ですべて満たす場合にANと診断され、一部の項目を満たさない場合には、DSM-Ⅳで特定不能の摂食障害、ICD-10で非定型ANと診断される。DSM-Ⅳの診断基準では、さらに過食や排出行動の有無により、摂食制限型と過食/排出型に分けられている。  


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鑑別診断として、痩せをきたす身体疾患や精神疾患が鑑別の対象となる。身体疾患の鑑別に際して末梢血、血清蛋白、電解質、肝・腎機能、脂質、消化器系、循環器系の検査や頭部CTスキャンなどがある。これらの諸検査は、症状や徴候、緊急度に応じて適宜選択して行うもので、闇雲に行うものではない。 痩せをきたす内分泌疾患との鑑別については、 必ずしも内分泌学的検査によらなくても症状や徴候によって鑑別できる。痩せをきたす精神疾患との鑑別において、ANほど痩せる疾患は、統合失調症の拒食状態ぐらいで、容易に鑑別できる。  
鑑別診断として、痩せをきたす身体疾患や精神疾患が鑑別の対象となる。身体疾患の鑑別に際して末梢血、血清蛋白、電解質、肝・腎機能、脂質、消化器系、循環器系の検査や頭部CTスキャンなどがある。これらの諸検査は、症状や徴候、緊急度に応じて適宜選択して行うもので、闇雲に行うものではない。 痩せをきたす内分泌疾患との鑑別については、 必ずしも内分泌学的検査によらなくても症状や徴候によって鑑別できる。痩せをきたす精神疾患との鑑別において、ANほど痩せる疾患は、統合失調症の拒食状態ぐらいで、容易に鑑別できる。  


=== '''治療'''<ref name="cit4">切池信夫:治療は難しい、「摂食障害-食べない、食べられない、食べたら止まらない-」第2版、医学書院、東京、pp151-220、2009</ref>  ===
=== 治療<ref name="cit4">切池信夫:治療は難しい、「摂食障害-食べない、食べられない、食べたら止まらない-」第2版、医学書院、東京、pp151-220、2009</ref>  ===


摂食障害の治療において、急性期であれ慢性期であれ外来通院が可能な限り、本来の環境の中で治療することを原則として外来治療を行う。すなわち日常生活における困難に直面させ続けながら、たえず治療への動機づけを強化していくことが必要である。安易に入院を繰り返す事は、現実から退き、病者への退行を容易にしてしまう。そして入院治療はあくまでも治療上の一つのステップで、真の回復は退院後の外来通院における患者の歩みから始まる。したがって摂食障害の治療において外来通院が治療上大きなウエイトを占める。
 摂食障害の治療において、急性期であれ慢性期であれ外来通院が可能な限り、本来の環境の中で治療することを原則として外来治療を行う。すなわち日常生活における困難に直面させ続けながら、たえず治療への動機づけを強化していくことが必要である。安易に入院を繰り返す事は、現実から退き、病者への退行を容易にしてしまう。そして入院治療はあくまでも治療上の一つのステップで、真の回復は退院後の外来通院における患者の歩みから始まる。したがって摂食障害の治療において外来通院が治療上大きなウエイトを占める。


'''(1) 治療目標と治療への導入'''
==== 治療目標と治療への導入 ====


治療目標は正常な摂食行動と体重の回復、さらに摂食行動異常の原因となった心理的、家族的、社会的問題を解決することである。治療への導入を図る場合、治療への動機づけをして、これを強化、維持するためのプロセスが極めて重要である。これには患者の状態が病気であることを認めさせ、病気についての正しい知識と十分な理解を得させる。
 治療目標は正常な摂食行動と体重の回復、さらに摂食行動異常の原因となった心理的、家族的、社会的問題を解決することである。治療への導入を図る場合、治療への動機づけをして、これを強化、維持するためのプロセスが極めて重要である。これには患者の状態が病気であることを認めさせ、病気についての正しい知識と十分な理解を得させる。


'''(2) 入院・外来治療の決定'''
==== 入院・外来治療の決定 ====


初診時に急性期なのか慢性期なのか、直ちに入院治療が必要なのか、外来治療で可能なのかを判断する必要がある。これには身体状態、摂食行動および精神症状を評価し、急性期であれ慢性期であれ、生命的危険な状態であるかどうかをまず評価する。
 初診時に急性期なのか慢性期なのか、直ちに入院治療が必要なのか、外来治療で可能なのかを判断する必要がある。これには身体状態、摂食行動および精神症状を評価し、急性期であれ慢性期であれ、生命的危険な状態であるかどうかをまず評価する。


#'''緊急入院治療の適応''' バイタルサインの異常を示し生命的に危険な状態や、低血糖などによる意識障害、体重減少が著しく浮腫などを生じ歩行もおぼつかない場合、急性肝炎や急性腎不全などの重篤な身体合併症の場合には救急病院や内科系の病院への入院治療が必要となる。 精神科的な緊急入院の適応として、自傷行為や自殺企図、問題行動、重篤な精神合併症、薬物・アルコール依存など合併する場合などで、家庭での対処または療養困難で、差し迫った問題として判断される場合である。本人が応じなければ医療保護入院という強制的手続きをとる必要を生じる場合もある。  
#'''緊急入院治療の適応''' バイタルサインの異常を示し生命的に危険な状態や、低血糖などによる意識障害、体重減少が著しく浮腫などを生じ歩行もおぼつかない場合、急性肝炎や急性腎不全などの重篤な身体合併症の場合には救急病院や内科系の病院への入院治療が必要となる。 精神科的な緊急入院の適応として、自傷行為や自殺企図、問題行動、重篤な精神合併症、薬物・アルコール依存など合併する場合などで、家庭での対処または療養困難で、差し迫った問題として判断される場合である。本人が応じなければ医療保護入院という強制的手続きをとる必要を生じる場合もある。  
#'''緊急を要さない場合の入院治療の適応''' 緊急入院を必要とするほど、身体的、精神的に危険な状態ではないが、身体状態の改善や身体合併症の治療、摂食行動の正常化、社会からの引きこもり、家族との関係の調整、精神症状の改善などを目的とする。  
#'''緊急を要さない場合の入院治療の適応''' 緊急入院を必要とするほど、身体的、精神的に危険な状態ではないが、身体状態の改善や身体合併症の治療、摂食行動の正常化、社会からの引きこもり、家族との関係の調整、精神症状の改善などを目的とする。  


'''(3) 外来治療'''
==== 外来治療 ====


外来治療については、患者自身と治療同盟を結び、患者の意志を確かめて外来予約を入れる。摂食障害の外来治療は長期に及び、この間脱落することもしばしばある。一般的に医師と患者との間に信頼関係が構築されて、患者自らの意志で外来治療が長期に持続されれば、予後も良いようである。治療は主に栄養指導、精神療法、薬物療法からなる。 患者が低体重で極度の栄養障害の状態にある場合に、拒絶的、強迫的、軽度の認知障害を認め、精神療法の効果は見込めないことが多い。しかし、支持的精神療法を中心とする個人精神療法により医師と患者との間に良好な信頼関係を作ることは、動機づけの強化に有効で、その結果体重を増やすことにもつながる。  
 外来治療については、患者自身と治療同盟を結び、患者の意志を確かめて外来予約を入れる。摂食障害の外来治療は長期に及び、この間脱落することもしばしばある。一般的に医師と患者との間に信頼関係が構築されて、患者自らの意志で外来治療が長期に持続されれば、予後も良いようである。治療は主に栄養指導、精神療法、薬物療法からなる。 患者が低体重で極度の栄養障害の状態にある場合に、拒絶的、強迫的、軽度の認知障害を認め、精神療法の効果は見込めないことが多い。しかし、支持的精神療法を中心とする個人精神療法により医師と患者との間に良好な信頼関係を作ることは、動機づけの強化に有効で、その結果体重を増やすことにもつながる。  


'''食事指導''':ご飯を中心にバランスよく食べること、今食べている量を10割として2割アップして食べるよう指導する。そして一週間に0.5~1kg増えるよう、2割増しを繰り返す。そして患者と取り決めた目標体重(当科では身長(m)<sup>2</sup>×20~21にしている)の90%に達するよう指導する。  
'''食事指導''':ご飯を中心にバランスよく食べること、今食べている量を10割として2割アップして食べるよう指導する。そして一週間に0.5~1kg増えるよう、2割増しを繰り返す。そして患者と取り決めた目標体重(当科では身長(m)<sup>2</sup>×20~21にしている)の90%に達するよう指導する。