「解離症」の版間の差分

DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日<br>

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

 

　解離症では、心的外傷により大脳皮質と脳幹の統合、左右大脳半球の統合が妨げられた結果、トップダウンやボトムアップの過程の統合不全により、感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM'''<br>Dissociation: cortical differentiation and the loss of self.<br>In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. <br>''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN'''<br>Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. <br>In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.)<br>Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141)<br>New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ右脳と辺縁系に衝撃を与える。そのため右半球における皮質と皮質下辺縁領域との間の垂直的なつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなる。こうしたことが解離の症候学に反映されているという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたす。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。現在において解離は、離人感など離隔、低覚醒、無動状態の視点から精神生物学的研究が行なわれている。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[一級症状]]を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永 浩'''<br>分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ―<br>''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

　状態像に合わせて適宜処方する。[[緩和精神安定剤]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ剤]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.'''<br>The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients.<br>''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW'''<br>Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting.<br>''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊'''<br>解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論<br>''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。