「認知症」の版間の差分

担当編集委員：[http://researchmap.jp/read0141446 漆谷 真]（京都大学 大学院医学研究科）<br>

{{box|text=　認知症は、一度正常に達した認知機能が意識清明下で後天的に低下し日常生活や社会生活に支障をきたす状態を言う。原因疾患はアルツハイマー病などの神経変性疾患の他、血管性認知症、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、脳腫瘍、感染症、各種内科疾患、薬物中毒など多彩である。本邦では「痴呆」という用語が定着していたが、その差別感・侮蔑感が指摘され2005年より「認知症」に変更することが定められた。国際的に広く用いられる診断基準としてICD-10やDSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ-TRなどが挙げられ、Dementiaという用語が用いられていたが、2013年に改訂されたDSM-5においてはNeurocognitive Disordersという用語で記憶障害を必須としない定義に変更されている。高齢化の進展に伴い患者数は増加しており、また有効な根治療法が確立していないケースが多く経済的、社会的観点からも重大な課題となっている。}}

==== 背景 ====

==== 歴史的推移 ====

　本邦において本概念は古来、「呆ける、惚ける、耄ける（ぼける、ほける、ほうける）」「老い痴らふ（おいしらふ）」などの一般語で表わされ、少なくとも平安時代以降の文学などにおいて記載が散見される。江戸時代には広義に「老化による衰え」というニュアンスを含む「耄碌（もうろく）」という一般語が使用されるようになる。一方、医学用語としては、江戸時代の医師である浅井貞庵の著書「方彙口訣」や本間棗軒の著書「内科秘録」の中に「[[健忘]]」の語が認められる。江戸時代末期から明治初期にかけて様々な西洋医学用語が日本語に訳されたが「Dementia」については1872年（明治5年）の「医語類聚」では「狂ノ一種」と訳され、以後も「痴狂」や「瘋癩」「痴呆」など様々に訳され一定しなかった。その後、1908年（明治41年）、東京帝国大学精神病学講座の呉秀三教授が「狂」の文字を避ける観点から「痴呆」の使用を提唱し、それが一般化した。しかし、徐々に「痴呆」という用語における差別感・侮蔑感・不適切感が指摘されるようになり、厚生労働省における議論や検討会を経て、2004年末に公的な用語としてはそれまでの「痴呆」を「認知症」と呼び変えることが決定した。一方、人間が外界の情報を内部に[[取り入れ]]る知的機能・現象を表わす「認知」という言葉の後に「〜の状態」という意味の「症」を続けるのは日本語として意味が不明であり、不適切であると言う議論も出ている。

==== 診断基準 ====

　認知症の診断基準のうち、国際的に広く用いられているものとしては[[wikipedia:ja:世界保健機関|世界保健機関]]によるICD-10や、[[wikipedia:ja:米国精神学会|米国精神学会]]による[[DSM-Ⅲ]]、[[DSM-Ⅳ]]-TRおよび2013年5月に公開された[[DSM-5]]などが挙げられる。

 

1) 記憶力の低下<br>

　　新規情報についての記憶力が低下し、重症例では過去に学習した情報の[[想起]]も障害される。可能であれば客観的に確認する。<br>

|-

| G2．周囲の環境に対する認識がG1の症状を明確に証明するのに十分な期間、保たれている（すなわち意識混濁は存在しない）。[[せん妄]]のエピソードが重なっている場合は認知症の診断は保留する。

|-

 

 

 

 

　他方、2013年に公表されたDSM-5ではDementiaという用語は消失し、代わりに「[[神経認知障害]]：Neurocognitive Disorders（ND）」と総称することを提唱している。Dementiaという用語が廃止されたのは語源的に「De (without) + mentia (mind)」と構成されており、「mad」「crazy」「insane」「lunatic」など「狂」を意味する語と類義で差別的・侮蔑的なためとされる。認知症に該当するMajor NDの診断基準を'''表4'''に示す。<br>

|+ '''表4．DSM-5による認知症（Major Neurocognitive Disorder）の診断基準の要約'''  

| A．1つ以上の認知領域（複雑性注意、遂行機能、学習と記憶、言語、知覚-運動、社会的認知）において過去の水準から明らかな認知の低下を来しているという以下に基づく証拠がある。<br>

| D．認知機能障害は他の精神疾患ではうまく説明されない（例：うつ病、統合失調症）。

==== 鑑別診断 ====

　また認知症を呈する疾患の鑑別診断には、アルツハイマー病、レビー小体型認知症、前頭側頭葉変性症、[[嗜銀顆粒性認知症]]、[[進行性核上性麻痺]]、[[大脳皮質基底核変性症]]、[[ハンチントン病]]などの[[神経変性疾患]]が挙げられる他、[[脳血管障害]]による[[血管性認知症]]、慢性[[硬膜下血腫]]、[[正常圧水頭症]]、[[硬膜動静脈瘻]]、[[脳腫瘍]]、[[外傷性脳損傷]]、[[慢性外傷性脳症]]、[[Creutzfeldt-Jakob病]]やその他の感染症として[[HIV感染症]]、[[亜急性硬化性全脳炎]]、[[進行性多巣性白質脳症]]、[[神経梅毒]]、[[髄膜脳炎]]など多彩な脳・神経疾患が挙げられる。また上記以外にも[[パーキンソン病]]や[[多発性硬化症]]、[[筋萎縮性側索硬化症]]、あるいは[[神経ベーチェット]]や[[サルコイドーシス]]など全身性疾患の中枢神経症状においても認知症を合併する場合がある。さらに、[[wikipedia:ja:甲状腺機能低下症|甲状腺機能低下症]]などの内分泌疾患、[[wikipedia:ja:糖尿病|糖尿病]]、栄養異常（[[wikipedia:ja:ビタミンB1|ビタミンB1]]や[[wikipedia:ja:ビタミンB12|B12]]低下）などの代謝疾患、[[wikipedia:ja:肝不全|肝不全]]や[[wikipedia:ja:腎不全|腎不全]]などの[[wikipedia:ja:臓器不全|臓器不全]]、[[アルコール]]や[[麻薬]]、その他薬物や金属、[[wikipedia:ja:一酸化炭素|一酸化炭素]]による[[wikipedia:ja:中毒|中毒]]など、各種身体疾患においても認知症は認められ、鑑別の範囲は非常に多岐に渡る。

==== 検査 ====

===== 神経心理検査 =====

　HDS-Rは1974年に作成された[[長谷川式簡易知能スケール]]の改訂版（1991年）であり、2004年の認知症への改称に伴い2005年から現在の名称になっている。9つの設問からなり最高点は30点満点で21点以上を正常、20点以下を認知症の疑いとする。

　他にも、より簡便なスクリーニング法として「10時10分もしくは8時20分を指す時計の文字盤を描かせる」[[clock frawing test]]（CDT）や年齢、日付、生年月日などのみを質問する方法なども行われる。またHDS-RやMMSEでは評価が困難な[[前頭葉]]機能の評価法として[[frontal assessment battery]]（FAB）が挙げられる。これは6設問からなり最高点は18点満点でカットオフ値については諸説あり、11、12点を勧める報告<ref>'''前島 伸、種村 純、大沢 愛、川原田 美、関口 恵、et al.'''<br>高齢者に対するFrontal assessment battery（FAB）の臨床意義について.<br>''脳と神経'': 2006, 58; 207-11</ref>などが散見される。

===== 血液検査 =====

　また悪性腫瘍の鑑別に各種[[wikipedia:ja:腫瘍マーカー|腫瘍マーカー]]、[[wikipedia:ja:自己免疫疾患|自己免疫疾患]]の鑑別に各種[[wikipedia:ja:自己抗体|自己抗体]]、感染症の鑑別には[[wikipedia:ja:HIV抗体|HIV抗体]]や[[wikipedia:ja:JCウイルス|JCウイルス]]、[[wikipedia:ja:麻疹ウイルス|麻疹ウイルス]]、[[wikipedia:ja:風疹ウイルス|風疹ウイルス]]抗体がそれぞれ役立つ。さらに中毒を疑う例では各種薬剤、特に[[抗精神病薬]]や金属、有機化合物などの血中濃度測定が有用である。一方、神経変性疾患であるアルツハイマー病においては血漿[[アミロイドβ]]（Aβ）についての検証がなされている<ref><pubmed> 9065558 </pubmed></ref><ref><pubmed> 9029078 </pubmed></ref>。

===== 脳脊髄液検査 =====

　[[脳脊髄液]]検査は[[髄膜脳炎]]や[[くも膜下出血]]、各種[[神経免疫疾患]]、腫瘍性疾患などの鑑別に有用である。[[亜急性硬化性全脳炎]]においては脳脊髄液[[wikipedia:ja:麻疹|麻疹]]抗体、進行性多巣性白質脳症ではJCウイルス[[DNA]] PCRが、Creutzfeldt-Jakob病では脳脊髄液[[14-3-3タンパク質]]や総タウタンパク質の測定がそれぞれ有用とされる。またアルツハイマー病では脳脊髄液中の[[タウ]]タンパク質やAβが検証され、近年注目されている。

===== 画像検査 =====

　画像検査のうち[[CT]]、[[MRI]]、[[MRA]]は脳血管障害、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、硬膜動静脈瘻、脳腫瘍、髄膜脳炎、多発性硬化症などの診断に有用である。MRIの拡散強調画像はCreutzfeldt-Jakob病の病変描出能に優れる。またMRIは神経変性疾患における脳の形態学的変化の描出にも優れ、近年では[[voxel-based morphometry]]（VBM）が発達している。これは各個人の脳の形態情報を標準化し、健常標準脳の形態と比較してvoxel単位で統計学的に脳の萎縮を評価する手法である。アルツハイマー病における[[海馬]]や[[海馬傍回]]の評価などに用いる。

　保健適応外の臨床研究領域では、アルツハイマー病において[[FDG]]-[[PET]]で側頭葉内側や頭頂-側頭連合野、帯状回後部などにおける糖代謝低下が指摘される。また近年、[[11C-PIB|¹¹C-PIB]]や[[FDDNP]]、[[BF-227]]などを核種としたアミロイドイメージングによりアルツハイマー病における[[老人斑]]の検出が非侵襲的に可能になり注目されている。

|+ 表5．解剖学的見地からの病態生理

|'''前頭葉障害'''

|'''劣位半球頭頂葉障害'''

|'''優位半球頭頂葉障害'''

|'''優位半球角回の障害'''

|'''側頭葉障害'''

|[[Wernicke失語]]や[[嗅覚障害]]、[[聴覚失認]]、[[皮質聾]]、[[複合幻聴]]、[[Kluver-Bucy症候群]]、側頭葉内側の障害により[[記憶障害]]

|'''後頭葉障害'''

|'''脳梁障害'''

|'''大脳辺縁系<br>（梁下回・帯状回・海馬傍回・鉤・扁桃体・海馬・歯状回・脳弓・中隔核）'''  

|[[Papez回路]]や[[Yakovlev回路]]を含み、記憶や[[情動]]と関連する。両側海馬障害により[[近時記憶]]が、[[乳頭体]]病変では遠隔記憶が障害される。

|'''視床'''

|+ 表6．各種脳疾患ごとの見地から病態生理

|早期から海馬を中心とする[[側頭葉]]内側部、側頭頭頂移行部の萎縮がみられる。記憶障害がほぼ必発である。[[前頭連合野]]は比較的保たれるため初期からの人格変化は稀で礼節は保たれる。

|[[脳血流SPECT]]において[[一次視覚野]]を含めた[[後頭葉]]から[[頭頂葉]]の血流低下を認め、幻視や視覚障害を呈するが初期の記銘力障害は目立たないことが多い。

|[[動静脈間シャント]]により動脈血流が静脈に流入し、脳静脈還流障害・浮腫などを呈し認知機能障害を発症する。大脳皮質のみならず、[[Galen大静脈]]へのシャントによる両側視床の局所血流障害でも発症する。

　認知症を呈する疾患のうち、まずは根治可能な疾患を鑑別し加療する。慢性硬膜下血腫や正常圧水頭症などは外科手術、内分泌・代謝疾患、感染症は内科的治療、薬剤誘発性のものは原因薬剤の中止を行う。他方、アルツハイマー病などの神経変性疾患、[[プリオン病]]、後遺障害の残存しやすい外傷性脳損傷や血管性認知症、ある種の脳腫瘍などは根治困難であり対症療法を検討する。認知症の症状は中核症状と周辺症状（Behavioral psychological symptoms of dementia：BPSD）に二分され、以下にそれぞれの特徴と治療・対処法について記載する。

==== 中核症状 ====

===== アルツハイマー病の中核症状に対する対症療法 =====

　認知症の50％を占めるアルツハイマー病に対し本邦で承認されているのは[[コリンエステラーゼ]]（cholinesterase：ChE）[[阻害薬]]と[[N-methyl-D-aspartate（NMDA）受容体]][[拮抗薬]]である。ChE阻害薬は「アルツハイマー病において[[Meynert核]]のアセチルコリン（[[acetylcholine]]：[[ACh]]）作動性神経細胞の脱落とACh合成系の活性低下が病態に関連する」という[[コリン]]仮説を基に開発され、[[シナプス]]間隙のACh量を増加させる。

　一方、NMDA受容体拮抗薬は「アルツハイマー病において、脳内グルタミン酸濃度の持続的上昇やNMDA受容体へのアミロイドβの結合によりCa²⁺が細胞内に過剰流入し、[[シナプス後膜電位]]変化が増大して（シナプティックノイズ）記憶・学習の形成を阻害したり、[[酸化ストレス]]増大や[[神経細胞死]]を招く」という[[グルタミン酸仮説]]に基づき開発されている。本剤は持続性の病的な低濃度グルタミン酸刺激に対してはNMDA受容体に結合して過剰Ca²⁺流入による神経毒性を防ぐが、生理的な神経興奮による一過性の高濃度グルタミン酸刺激に対しては電位依存性にNMDA受容体から解離するため、正常な神経伝達や記憶形成には影響しない。'''表7'''に各薬剤の特徴を示す。<br>

|+ '''表7．アルツハイマー病（[[Alzheimer's disease]] ; AD）治療薬の特徴'''  

! ドネペジル

! ガランタミン

! リバスチグミン

! メマンチン

<small>nACh：[[ニコチン性]]アセチルコリン（nicotic acetylcholine）、BuChE：ブチリルコリンエステラーゼ（butyrylcholinesterase）、</small><br>

===== アルツハイマー病以外の認知症性疾患の中核症状に対する対症療法 =====

　レビー小体型認知症ではChE阻害剤にて認知機能や妄想、幻覚など臨床症状全般が改善したという報告があり本邦では2014年9月より[[アリセプト]]が承認されている。メマンチンも本邦未承認ではあるが[[ランダム化比較試験]]で改善が報告されている。しかし前頭側頭葉変性症など他の神経変性疾患やプリオン病は現状では有効な治療薬はない。

　かつて認知症の問題行動や異常行動とよばれた概念で行動症状と心理症状に二分される。前者は[[不穏]]、[[多動]]、[[徘徊]]、[[攻撃性]]、興奮、[[拒絶]]、[[拒食]]・[[異食]]、[[不潔行為]]、[[つきまとい]]、[[概日リズム障害]]、[[社会的逸脱行動|社会的]]・[[性的逸脱行動]]が、後者は抑うつや[[不安]]、[[アパシー]]、[[幻覚]]、[[妄想]]などがあげられる。認知症患者の約60〜90％が少なくとも1つ以上のBPSD症状を呈し、特に無関心、興奮、[[易刺激性]]、抑うつなどの頻度が高いとされる。

===== ケアと環境整備による対応 =====

　BPSDに対しては原因、誘因、状態を把握し、会話の仕方の工夫（短く簡潔に、穏やかに）や[[失禁]]・空腹など身体的問題への対処、不安の原因の除去、首尾一貫した対応、道具の工夫などまずはケア・環境整備により対応する。これらの対応で難しい場合には次の薬物療法を試みる。

===== BPSDに対する薬物療法 =====

　ChE阻害剤など中核症状を改善する薬剤により周辺症状も軽減されることが多く、認知症疾患治療ガイドライン2010コンパクト版2012でも焦燥性興奮、攻撃性、脱抑制、体重減少、レビー小体型認知症における幻覚・妄想やREM[[睡眠]]期行動異常（RBD）などに記載が見られる。また抑肝散など漢方療法も示唆される（詳細は後述）。

　[[抗精神病薬]]では[[非定型抗精神病薬]]が使われやすいが、米国食品衛生局（FDA）より「認知症高齢者の臨床治験において非定型抗精神病薬投与群はプラセボ投与群に比べ死亡率が増加する」という警告が出ており要注意である。2013年7月には「かかりつけ医のためのBPSDに対する[[向精神薬]]使用ガイドライン」が厚生労働省により公表されている。その内容を'''表6'''にまとめた。<br>

|+ '''表6．BPSDの各症状に対する向精神薬治療'''  

| rowspan="4" style="text-align:center" | ω1受容体<br>[[作動薬]] || style="text-align:center" | [[ゾルピデム]] || rowspan="3" style="text-align:center" | 入眠障害 || rowspan="3" | 超短時間作用型 || style="text-align:center" | 5mg

| style="text-align:center" | [[メラトニン<br>受容体拮抗薬]] || style="text-align:center" | [[ラメルテオン]] || style="text-align:center" | 入眠障害 || フルボキサミンとの併用は禁忌 || style="text-align:center" | 8mg

<small>FTD：[[前頭側頭型認知症]]、SSRI：[[選択的セロトニン取り込み阻害薬]]、SNRI：[[セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬]]、NaSSA：[[ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬]]</small><br>

==== その他の治療アプローチ ====

===== 漢方療法 =====

　保険適応外ではあるが、最もエビデンスレベルが高いのはBPSDに対する抑肝散である。本邦の認知症疾患治療ガイドライン2010コンパクト版2012にも記載があり、実臨床でも頻用されている。抑肝散には[[甘草]]が多く含まれるので、偽[[wikipedia:ja:アルドステロン症|アルドステロン症]]や[[wikipedia:ja:低カリウム血症|低カリウム血症]]に注意を要する。また他にも保険適応外ながら釣藤散、[[抑肝散加陳皮半夏]]や[[柴胡加竜骨牡蠣湯]]、[[黄連解毒湯]]、[[加味温胆湯]]、[[加味帰脾湯]]、[[八味地黄丸]]、[[当帰芍薬散]]など複数の漢方薬の報告がある。

===== 日常生活動作障害への対応 =====

　認知症の初期には家事動作・服薬管理・買い物・電話・交通機関の利用など社会的活動に必要な、複雑で高度な手段的日常生活動作（ADL、instrumental ADL：IADL）から障害される。その後、中等度以降に進行すると食事・排泄・入浴・更衣・整容・移動などの基本的ADL（basic ADL ：BADL）が障害される。IADL障害に対しては記憶の代償手段の活用（メモや日毎の内服分包、タイマー使用など）で対応する。症状が進行してBADL障害も出現するようになったら、「できるADL」を評価しながら段階的に介護量を調整し、安全面や負担も考慮して「していくADL」を検討する。また環境設定を統一し、同じ動作・方法を繰り返して[[手続き記憶]]を活用して学習したり、目印や着衣の容易な服への変更など環境整備により自立度を高める。

===== 非薬物療法 =====

　認知機能、BPSD、ADLの改善を目指して行う。米国精神医学会の治療ガイドラインによると、標的とされるのは「認知」「刺激」「行動」「感情」の4つで、「認知」に関しては、見当識について他者とコミュニケーションをとりながら繰り返し学習するリアリティオリエンテーション療法、「刺激」については[[音楽療法]]などの各種芸術療法、「行動」に関しては行動異常を観察・評価して介入法を導き出すアプローチが、「感情」については過去の思い出について聞き手が受容・[[共感]]的に傾聴する回想法などが試みられる。また他にも認知刺激療法、運動療法などが試みられる。

　2014年の国際アルツハイマー病協会の報告によると、2013年時点での世界の認知症患者数は4400万人にものぼるとされ、疾患別内訳としてはアルツハイマー病が50-75％、血管性認知症が30-40％、前頭側頭葉変性症が5−10％、レビー小体型認知症が5％以下と記載されている。本邦においても厚生労働省研究班の調査により認知症患者数は2012年時点で460万人以上にのぼることが報告され、2025年には700万人にものぼると推計されている<ref>'''朝田 隆、泰羅 雅、石合 純、清原 裕、池田 学、et al.'''<br>都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応.<br>''平成23年度-平成24年度総合研究報告書 : 厚生労働科学研究費補助金認知症対策総合研究事業'': 2013</ref><ref>'''二宮 利、清原 裕、小原 知、米本 孝'''<br>日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究.<br>''平成26年度総括・分担研究報告書 : 厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業'': 2015</ref>。