「ナルコレプシー」の版間の差分

　ナルコプシーは日中の居眠りの反復と特異な[[情動脱力発作]]を中核症状とする[[睡眠障害]]である。随伴症状として[[睡眠麻痺]]、入眠時[[幻覚]]も多く見られる。通常10代に眠気で発症し、情動脱力発作がその後に生じる。検査所見では、[[MSLT]]で病的眠気とされる平均睡眠潜時の8分以下への短縮と2回以上の入眠時[[レム睡眠]]期が確認される。また日本人症例ではほぼ100%がHLA-DQB1*06:02遺伝子型をもつ。さらに90%の症例で[[脳脊髄液]]中の[[オレキシン]]A濃度が検出限界以下で、ナルコレプシーに特異的な所見とされる。診断は眠気持続と明確な情動脱力発作の既往でなされ、MSLT所見や脳脊髄液中オレキシンA濃度低値も参考として診断基準に含まれる。治療は生活指導と薬物療法を行う。ナルコレプシーは一般に薬物治療反応性が良い。眠気に対しては半減期を考慮して[[精神刺激薬]]を用い、情動脱力発作に対してはレム睡眠阻害作用のある[[クロミプラミン]]等を用いる。ナルコレプシーの病態は、覚醒性のオレキシン神経細胞が変性して、覚醒位相の維持ができなくなり居眠りする([[睡眠覚醒リズム]]の多相化)、そして睡眠覚醒のスイッチが不安定となることで、覚醒とレム睡眠の中間的な寝ぼけ状態を呈する(レム睡眠関連症状)ことから理解可能である。

　日中に過剰な眠気が生じ、睡眠時間が延長する、あるいは不適切な時間に眠りこんでしまう傾向が3カ月以上継続するものを[[過眠症]]とよぶ。睡眠不足や睡眠時無呼吸症候群に伴う夜間睡眠の量的質的な障害を原因とせず、睡眠・覚醒中枢の機能自体が異常をきたすことが過眠症状の原因となる場合を狭義の過眠症とよぶ。その代表がナルコレプシーである。ナルコレプシーの名前は、1880年フランスの神経科医[[JBE Gélineau]](ジェリノー)が、居眠りの反復、および[[てんかん]]とは異なる[[脱力発作]]を呈する症例を報告し、これが独立した疾患単位であるとして命名した(英訳<ref name=ref1>'''Schenck CH, Bassetti CL, Arnulf I, Mignot E.'''<br>English translations of the first clinical reports on narcolepsy and cataplexy by Westphal and Gelineau in the late 19th century, with commentary. <br>''Journal of clinical sleep medicine'' : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2007;3:301-11.</ref>)。我が国では居眠り病ともよばれる。

　しばしば(8割程度に)合併する症状として、睡眠麻痺(金縛り体験)と入眠時幻覚(寝入りばなの生々しい悪夢体験)がある。DalyとYossは[[wikipedia:Mayo Clinic|Mayo Clinic]]での多数症例検討から居眠り反復、情動脱力発作、入眠時幻覚、睡眠麻痺の組合せをナルコレプシーの4徴として提唱し<ref name=ref2>'''Yoss RE, Daly DD.'''<br>Narcolepsy. <br>''The Medical clinics of North America.'' 1960;44:953-68.</ref>、ナルコレプシーが広く認知されるようになった。入眠時幻覚は典型的には「閉めたはずの寝室のドアから何者かが入ってくるのを感じる」「体を触られる、押し付けられる」などという幻視と体感幻覚が中心で、その[[精神病理学]]的特徴として、睡眠麻痺に伴う無動、ありありとした実在感(実体的意識性)、そして強い恐怖感が指摘されている<ref name=ref3>'''西山 詮, 本多 裕, 鈴木 二郎, 高橋 康郎'''<br>ナルコレプシーの治療経過中に生じた幻覚症について<br>''精神医学''. 1966;8:49-55.</ref>。夜間の熟睡障害(主に中途覚醒、夢と現実が混合する浅眠の持続もある)も半数以上に合併する。なおチェコスロバキアのBedřich Rothは多くの過眠症を観察・分類して、ナルコレプシーの特徴は短時間の居眠りであり、長時間の居眠りを示す[[特発性過眠症]]と異なることを記述している(英訳<ref name=ref4>'''Roth B.'''<br>Narcolepsy and Hypersomnia.<br>Basel: Karger; 1980.</ref>)。すなわち特発性過眠症との比較では、30分以内の短い居眠りでサッパリと爽快感をもって覚醒することが鑑別点となる。

　その他の随伴症状として、ナルコレプシーには若年性の肥満、[[wikipedia:ja:Ⅱ型糖尿病|Ⅱ型糖尿病]]<ref name=ref5><pubmed>3518018</pubmed></ref>が多く、背景にエネルギー代謝の低下が報告されている<ref name=ref6><pubmed>19639760</pubmed></ref> <ref name=ref7><pubmed>19928388</pubmed></ref>。また多汗症など[[体温調節]]異常も多く、深部体温と末梢体温の勾配が少なく熱を放散しやすい特徴が知られる<ref name=ref8><pubmed>17162991</pubmed></ref>。睡眠障害については周期性四肢運動障害、レム睡眠行動障害、さらに肥満をきたした場合には睡眠時無呼吸症候群合併も多い<ref name=ref9><pubmed>17681883</pubmed></ref>。

　狭義の過眠症の診断には、睡眠覚醒中枢の働きを直接評価する方法がないため、二次的に日中の眠気をきたす様々な疾患を否定してから行う除外診断が原則である。まず眠気をきたす薬物使用、[[季節性感情障害]]や[[筋強直性ジストロフィー]]など過眠を伴う精神神経疾患を除外する。次に様々な睡眠障害を順次鑑別する。睡眠表(睡眠日誌)により睡眠時間の不足や[[概日リズム睡眠障害]]を除外、そして[[睡眠時無呼吸症候群]]や[[周期性四肢運動障害]]など夜間睡眠に質的障害をもたらす疾患がないことを終夜睡眠ポリグラフ検査で確認する。ナルコレプシーは日中の居眠りの反復と情動脱力発作の存在から、除外診断を待つだけでなく積極的に臨床診断を行うことが可能である。典型的な情動脱力発作の既往の確認が診断の鍵となるが、脱力の有無ではなく、発作経過の体験として聴取すると判断しやすい。

　ひとつは[[睡眠ポリグラフ検査]]上の入眠時レム睡眠の出現である。健常者では約90分の睡眠周期の後半にレム睡眠が出現するのが通常であるが、ナルコレプシー患者では夜間も日中も入眠直後にレム睡眠が出現しやすい。これは1960年Vogel<ref name=ref10><pubmed>13781811</pubmed></ref>が報告したあと追試で確認され、入眠時レム睡眠期に一致して入眠時幻覚が出現することも確認され<ref name=ref11>'''Rechtschaffen A, Wolpert EA, Dement WC, Mitchell SA, Fisher C.'''<br>Nocturnal Sleep of Narcoleptics.<br>''Electroencephalography and clinical neurophysiology.'' 1963;15:599-609.</ref> <ref name=ref12>'''Takahashi Y, Jimbo M.'''<br>Polyraphic study of narcoleptic syndrome with special reference to hypnagogic hallucinations and cataplexy.<br>''Folia psychiatrica et neurologica japonica.'' 1963;7:343-7.</ref> <ref name=ref13>'''Hishikawa Y, Kaneko Z.'''<br>Electroencephalographic Study on Narcolepsy.<br>''Electroencephalography and clinical neurophysiology.'' 1965;18:249-59.</ref> <ref name=ref14>'''Suzuki J.'''<br>Narcoleptic syndrome and paradoxical sleep. <br>''Folia psychiatrica et neurologica japonica.'' 1966;20:123-49.</ref>、以後ナルコレプシーはレム睡眠の発現異常の疾患として注目されている。

　3つ目は、情動脱力発作を伴うナルコレプシーの約90%では脳脊髄液中のオレキシンＡ蛋白濃度が測定限界値以下に低下していること、この所見がナルコレプシーに疾患特異的で発症直後から明瞭な差があることである<ref name=ref18><pubmed>12374492</pubmed></ref>。死後脳を用いた検討で[[視床下部]]に局在する覚醒性のオレキシン細胞が変性脱落することが確認され、脳脊髄液中のオレキシン低値の原因と考えられる<ref name=ref19><pubmed>10973318</pubmed></ref> <ref name=ref20><pubmed>11055430</pubmed></ref>。この所見は早期診断のほか身体合併症例や小児例など診断が難しい場合に有用である。 2005年の国際睡眠障害分類第2版(ICSD2)<ref name=ref21>American Academy of Sleep Medicine. <br>The international classification of sleep disorders, 2nd ed.:Diagnostic & coding manual. <br>Westchester: American Academy of Sleep Medicine; 2005.</ref>（日本睡眠学会による翻訳版が入手可能<ref name=ref22>米国睡眠学会, 日本睡眠学会診断分類委員会訳.<br>睡眠障害国際分類第2版　診断とコードの手引き. <br>東京: 医学書院; 2010.</ref>）では、このうち入眠時レム睡眠期が生じやすい特徴を重視して、ナルコレプシーの病名を含む「情動脱力発作を伴うナルコレプシー」「情動脱力発作を伴わないナルコレプシー」「身体疾患によるナルコレプシー」を分類している。臨床的な持続性の過眠症状があり、終夜睡眠ポリグラフ検査で夜間睡眠が6時間以上で質的障害がないことを確認した上で、翌日の反復睡眠潜時検査(MSLT)で眠気の重症度(平均睡眠潜時8分以下)とレム睡眠への移行のしやすさ(入眠後15分以内にレム睡眠期が生じることが2回以上)を確認することが、ICSD2におけるナルコレプシーの基本的な概念である。明確な情動脱力発作がある場合はPSG-MSLT検査は必須ではないが、確認することが推奨されている。ICSD2の診断基準の要点を表1に示す。  

　ナルコレプシーの不思議な病態は二つの基本的な障害にまとめられる<ref name=ref23>'''高橋 康郎'''<br>ナルコレプシーと逆説睡眠<br>''最新医学''. 1971;26:98-105.</ref>。ひとつは睡眠覚醒リズムの多相化である。通常ヒトの睡眠は他の動物と異なり一日一回まとめて睡眠をとる単相性睡眠を示す。日中の反復する居眠りと、夜間の頻回の中途覚醒は、睡眠や覚醒の位相が維持できず睡眠や覚醒の位相が細かく分断化されることとして説明できる。もうひとつはレム睡眠関連症状である。レム睡眠の構成要素のうち、活発な夢体験や筋緊張消失が意識水準と解離して覚醒中や半覚醒中に生じることが、入眠時幻覚や睡眠麻痺、情動脱力発作の基盤として説明される。最近、この基本的障害の神経生物学的背景が理解されてきた。視床下部前部の睡眠中枢[[VLPO]]と[[モノアミン]]性の覚醒中枢が、相互に抑制性神経入力をすることに基づいて、Saperらは視床下部が睡眠覚醒のスイッチ仮説を提唱している<ref name=ref24><pubmed>16251950</pubmed></ref>。このモデルにおいて、オレキシンはスイッチを覚醒側に押して安定させる役割をはたす。ナルコレプシーではオレキシン神経の機能低下により、1.スイッチが不安定となって覚醒維持ができなくなり頻回の居眠りが生じ、睡眠覚醒リズムの多相化につながる、また2.睡眠と覚醒の位相の切り替え後に睡眠覚醒の状態がすぐ安定化しないため、覚醒と特にレム睡眠の中間的な寝ぼけ状態が遷延し、レム睡眠関連症状の背景となる、という内容である。

　[[wikipedia:ja:慢性関節リウマチ|慢性関節リウマチ]]など既知のHLA関連疾患はすべて[[wikipedia:ja:自己免疫機序|自己免疫機序]]をもつことから、ナルコレプシーの病態にも自己免疫機序が関与することが信じられてきた。ナルコレプシーの自己免疫仮説を支持する知見、否定的な知見の主なものを表2に示す。自己免疫疾患仮説を支持する最大の根拠は、[[wikipedia:ja:HLA遺伝子|HLA遺伝子]]型との関連、そして全ゲノム遺伝子関連解析で同定された[[wikipedia:ja:T細胞受容体|T細胞受容体]]α遺伝子座にある[[SNP]]との関連である(この際HLA遺伝子型を合わせた対照群が用いられている)<ref name=ref28><pubmed>19412176</pubmed></ref>。特定のHLA分子とT細胞受容体を介して免疫反応の司令塔であるT細胞の賦活化され、自己反応性T細胞が生じる可能性がある<ref name=ref29><pubmed>20403960</pubmed></ref>。

　最近ナルコレプシー症例の16-26%に、疾患特異的に[[TRIB2自己抗体]]が同定された<ref name=ref30><pubmed>20160349</pubmed></ref> <ref name=ref31><pubmed>20614846</pubmed></ref> <ref name=ref32><pubmed>20614847</pubmed></ref>。TRIB2自己抗体の臨床的意義は未解明であるが、視床下部ではオレキシン細胞に共局在するため、TRIB2自己抗体がオレキシン細胞を標的とする可能性も示唆されている<ref name=ref30 />。一方、自己免疫仮説に否定的な知見としては、血清学的検査所見([[wikipedia:ja:赤血球沈降速度|赤血球沈降速度]]、[[wikipedia:ja:CRP|CRP]]レベル、[[wikipedia:ja:補体|補体]]レベル、[[wikipedia:ja:リンパ球|リンパ球]]サブセットの割合、[[wikipedia:ja:免疫グロブリン|免疫グロブリン]]レベル)に、炎症を示す異常値がないこと<ref name=ref33>'''Matsuki K, Juji T, Honda Y.'''<br>Immunological features of narcolepsy in Japan.<br>In: Honda Y, Juji T, editors. <br>''HLA in Narcolepsy.'' Berlin: Springer-Verlag; 1988. p. 150-7.</ref>、また脳脊髄液中のoligoclonal bandの増加や[[wikipedia:ja:IgG|IgG]]指標の増加や[[wikipedia:ja:抗核抗体|抗核抗体]]など通常の自己免疫疾患に合併しうる自己抗体も見られないこと<ref name=ref34><pubmed>2353575</pubmed></ref>、さらに大部分のナルコレプシー症例では抗オレキシン自己抗体や2つのオレキシン受容体に対する自己抗体は検出されず<ref name=ref35><pubmed>16774153</pubmed></ref>、オレキシン神経細胞が局在する視床下部外側野において、自己免疫機序の組織学的な特徴であるHLA分子の発現増強や、神経変性疾患の特徴である反応性の[[ミクログリア]]や[[アストログリア]]増生が欠落していること<ref name=ref19 /> <ref name=ref36><pubmed>19687452</pubmed></ref>、があげられる。通常の自己免疫疾患とは様々な点で異なるため、研究により病態生理の探究が進むことが望まれる。

　日中の過眠症状に対しては、[[精神刺激薬]]を用いる。現在我が国では[[モダフィニール]](モディオダール:半減期9.9-14.8ｈｒ)、[[メチルフェニデート]](リタリン:半減期2.6-2.7hr,作用時間4-6hr)、[[ペモリン]]（ベタナミン:半減期小児7-8.6hr、成人12hr）の3剤が主に用いられる。精神刺激薬を夕方以降に服用すると夜間睡眠が障害されるため、半減期を念頭において服用時刻に注意することが特に重要である。副作用を観察しつつ漸増し日常社会生活維持ができる覚醒効果が得られるまで増量する。精神刺激薬は[[交感神経]]刺激作用をもつため、短期的には[[wikipedia:ja:動悸|動悸]]、[[wikipedia:ja:焦燥感|焦燥感]]、[[wikipedia:ja:口渇|口渇]]、[[wikipedia:ja:食欲|食欲]]抑制、[[wikipedia:ja:頭痛|頭痛]]、[[wikipedia:ja:羞明|羞明]]などの副作用が多く見られる。長期的副作用としては、耐性・依存の形成および[[神経過敏]]から精神病症状の惹起が問題となる。一般には過眠症での依存形成は少ない(1-3%以下)<ref name=ref37><pubmed>17475553</pubmed></ref>が、常用量以上の服用では精神病症状が増加する(14%)とされる。なおメチルフェニデートは2007年に乱用が社会問題となり、医療機関、医師、薬局が登録制となり流通委員会が管理する体制となった。メチルフェニデートの新規処方にあたってはMSLTによる確認と重症度把握を行うことが原則である(日本睡眠学会：ナルコレプシーの診断・治療ガイドライン)。ペモリンはADHD小児への大量投与で[[wikipedia:ja:肝不全|肝不全]]が報告され、定期的肝機能検査が必要とされる<ref name=ref38><pubmed>10566901</pubmed></ref>。ただ過眠症患者で肝不全の報告はなく日本では重要な治療選択肢として継続されている。

　ナルコレプシーは10歳代に日中の居眠りの反復で発症し、その後情動脱力発作が生じるのが一般的経過である。発症は13-4歳の思春期に多い<ref name=ref47>'''Honda Y.'''<br>Clinical features of narcolepsy: Japanese experiences. In: Honda Y, Juji T, editors. <br>''HLA in Narcolepsy.'' Berlin: Springer-Verlag; 1988. p. 24-57.</ref>。ただ中国北部では発症ピークが5歳程度早く<ref name=ref48><pubmed>21532956</pubmed></ref>、またフランス人では40歳前後にも小さな峰をもつ二峰性の発症分布をとる<ref name=ref49><pubmed>11739821</pubmed></ref>など、人種差がある。発症は急性経過をとる場合が多く、眠気がはじまった日を特定できる場合も多い。受診者は男性に多い傾向があるが性差はないとされる。症状の消長(寛解増悪)を示さない点は、一般的な自己免疫疾患とは異なる臨床経過である。情動脱力発作は自然経過で軽減する場合が多くみられるが、眠気は長期持続しやすい特徴がある。

　最近発症契機として環境因子、特に感染症既往が注目を集めている。HLA遺伝子型を合わせた対照群について人種と社会経済的階層を補正した上で比較すると、ナルコレプシー群では[[wikipedia:ja:連鎖球菌|連鎖球菌]]性の咽頭炎の既往をもつものが5.4倍多く<ref name=ref50><pubmed>19732319</pubmed></ref>、発症後まもない症例では[[wikipedia:ja:A群溶鎖菌|A群溶鎖菌]](ASO)の抗体価が高いこと(発症3年以内のナルコレプシー群では4割が抗体価400以上であるのに対し対照群では5%以下)<ref name=ref51><pubmed>19725248</pubmed></ref>、ASO抗体価高値群で思春期前の小児の非定型な運動症状がより多いこと(一部はA群溶連菌感染後に生じる[[小舞踏病]]や溶連菌感染に随伴して生じる[[自己免疫性神経精神障害]](PANDA)と類似している)<ref name=ref52><pubmed>21930661</pubmed></ref>などである。またフィンランドでインフルエンザワクチン接種後に特に17歳以下の小児の発症率が12.7倍に増加すること<ref name=ref46 /> <ref name=ref53><pubmed>    22470453</pubmed></ref>、若年小児発症がもともと多い中国北部では2009年のインフルエンザ流行に伴って受診者が3倍に増加したこと(７割が10歳以下)<ref name=ref54><pubmed>21866560</pubmed></ref>も報告された。日本ではインフルエンザ流行に伴うナルコレプシー発症増加は報告されていない。免疫賦活が発症促進的であるが、そこに特定の地域や民族といった環境要因が関わると考えられる。今後の検証が必要である。