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==定義== | ==定義== | ||
半側空間無視とは、[[大脳]]半球病巣と反対側の刺激に対して、発見して報告したり、反応したり、その方向を向いたりすることが障害される病態である<ref name=ref1>'''Heilman KM, Watson RT, Valenstein E'''<br>Neglect and related disorders. <br>Clinical Neuropsychology, 3rd ed, Heilman KM, Valenstein E (eds), <br>''Oxford University Press'', New York, 1993, pp.279-336</ref> <ref name=ref2>'''石合純夫'''<br>高次脳機能障害学第2版<br>''医歯薬出版''、東京、2012，pp.151-181</ref> <ref name=ref3>'''石合純夫'''<br>失われた空間<br>''医学書院''、東京、2009</ref>。[[脳梗塞]]や脳出血が大脳半球に生じた場合に起こることが多く、急性期を除けば右半球損傷後に生じる左半側空間無視がほとんどである。 | |||
==臨床症状== | ==臨床症状== | ||
急性期の重度の半側空間無視患者は、しばしばベッド上で頭部、眼球を右方へ向けている。正面を向いている場合でも、左側から声をかけても気づかず右側を探すことがある。食事を摂れるようになると、左側の皿に手を付けなかったり、茶碗の内容の右半分だけを食べたりする。更衣や読みにも半側空間無視の影響が現われる。車椅子とベッドまたはトイレの移乗では、左ブレーキをかけ忘れたり、左足をフットレストから降ろし忘れたりして[[転倒]]しやすい。移動時には、左側の物にぶつかりやすく、左側の部屋が見つからず行き過ぎ、曲がり角では行先によらず右折しやすい。 | |||
半側空間無視患者には、左側の見落としについての[[病識]]が欠如している。経過とともに、「左側を見落とすので注意しているようにしています」などと述べるようになる場合があるが、「自分ではきちんと見ているつもり」であり、真の病識は乏しい<ref name=ref2 /> <ref name=ref3 />。 | |||
==評価・検査== | ==評価・検査== | ||
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==病態を理解するためのポイント== | ==病態を理解するためのポイント== | ||
===空間性注意と半側空間無視=== | ===空間性注意と半側空間無視=== | ||
空間性注意とは、外界と個体との空間的関係の中で、[[意識]]を適切な対象に集中し、また必要に応じて移動していく過程の総体をさす<ref name=ref2 /> <ref name=ref7>'''Mesulam M-M'''<br>Attention, confusional states, and neglect. In Principles of Behavioral Neurology<br>ed by Mesulam M-M<br>''FA Davis'', Philadelphia, 1985, pp 125-168</ref>。一側性の脳損傷によって空間性注意に左右方向のバイアスが生じた状態が半側空間無視の基本的な発現メカニズムである。 | |||
===なぜ「左」半側空間無視なのか=== | ===なぜ「左」半側空間無視なのか=== | ||
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===視野障害との違い=== | ===視野障害との違い=== | ||
半側空間無視は、頭部や[[視線]]の動きを許した状況下で生じる症状であり、同名半盲とは異なる。半側空間無視患者の視野は、明らかな欠損なし、左下四分盲、左同名半盲など様々である。一方、後頭葉内側面損傷などによる半側空間無視のない同名半盲患者は、視線を半盲側に動かすことにより視野障害を代償できる。これらのことから、半側空間無視と視野障害とは基本的に独立した障害と考えられる<ref name=ref2 /> <ref name=ref3 />。 | |||
===自己身体中心の無視と物体中心の無視=== | ===自己身体中心の無視と物体中心の無視=== | ||
探索的課題などで比較的広い空間を見渡す場合は、自己身体を中心とする[[座標系]]において、極端な端の方を除き、右側に反応しやすく左側を見落としやすい。一方、意識が特定の物体に集中すると、その物体の狭い範囲で右側に反応しやすく左側に反応しにくいという空間性注意の強い勾配が現れる<ref name=ref2 /> <ref name=ref3 />。これらの表現形として、左右に並んだ2本の花の絵の模写を行なうと、右1本だけを描く場合とそれぞれの右側を描く場合とがみられる。 | |||
==責任病巣と空間性注意の神経ネットワーク== | ==責任病巣と空間性注意の神経ネットワーク== | ||
半側空間無視の病巣として古典的に重要視されてきた病巣部位は、側頭－頭頂接合部（下頭頂小葉）付近である。しかし、半側空間無視の病巣は多様であり、[[前頭葉]]、後頭・側頭葉を含む後大脳動脈領域、視床、内包後脚など様々な部位が知られている。このような病巣の多様性と半側空間無視の障害要素に注目した Mesula<ref name=ref8><pubmed>10466154</pubmed></ref>は、頭頂葉、前頭葉、帯状回と皮質下の視床、線条体、上丘などからなる空間性注意の神経ネットワーク仮説を提唱した。その後の神経心理学的研究の進歩を取り入れてまとめた空間性注意の神経ネットワークの模式図を図2に示す。空間性注意は、感覚性要素と運動性要素からなるとする考え方がある。感覚性要素を担うのが下頭頂小葉と考えられ、その損傷では、水平な線分の真ん中を見つける線分二等分試験などで半側空間無視が目立つ<ref name=ref9><pubmed>20028714</pubmed></ref>。一方、運動性要素を担うのが下前頭回から中前頭回の後部と考えられ、その損傷では、標的を選択する探索課題で半側空間無視が目立つ。従来は、これらの皮質領域の病巣が重要視されてきたが、今日では、[[白質]]神経路が病巣に含まれることによるネットワークの機能障害も重要と考えられている<ref name=ref10>'''石合純夫'''<br>言語と空間性注意の神経心理学<br>''[[脳神経]]外科ジャーナル''、2016; 25: 427-433.</ref>。白質神経路としては、上縦束ⅡとⅢの重要性が指摘されている。 | |||
==リハビリテーションと予後== | ==リハビリテーションと予後== | ||
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{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+ 表3 片麻痺に対する病態[[失認]]のスコア | ||
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|0 自発的に、または、「具合はいかがですか」のような一般的質問に対して、片麻痺に関する訴えがある。 | |0 自発的に、または、「具合はいかがですか」のような一般的質問に対して、片麻痺に関する訴えがある。 | ||
| 183行目: | 183行目: | ||
|1．検者は、患者の右側からアプローチする。まず、右上肢を持ち上げて、「これは何ですか？」と聞く。これに対して、患者は健常な右上肢を自分のものと正確に認知することが必要である。 | |1．検者は、患者の右側からアプローチする。まず、右上肢を持ち上げて、「これは何ですか？」と聞く。これに対して、患者は健常な右上肢を自分のものと正確に認知することが必要である。 | ||
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| | |2．次に、病巣と対側の左上肢を肘から持ち上げて、手と前腕を病巣と同側（右側）の半側空間に持ってくる。そして、再び「これは何ですか？」と聞く。その際、検者の手と前腕が患者の右半側空間に入らないように注意しなければならない。左上肢を自分のものと認知できない時、（[[言語]]性）身体失認と診断する。 | ||
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| | |3．左上肢の誤認として、[[妄想]]や作話がみられれば、それを記録する。 | ||
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