「電気けいれん療法」の版間の差分

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 これらを踏まえた仮説としては、ECTが脳の異常な機能的結合を一度リセットして、病態に関連する脳領域で新しい健康的な機能的結合の生成を促進することで治療の有効性を発揮している<ref name=ref18><pubmed>24810774</pubmed></ref>という仮説が提示されており、その機序としてはECTの前頭葉を主体とする抗けいれん作用による抑制性の影響<ref name=ref19><pubmed>9773356
 これらを踏まえた仮説としては、ECTが脳の異常な機能的結合を一度リセットして、病態に関連する脳領域で新しい健康的な機能的結合の生成を促進することで治療の有効性を発揮している<ref name=ref18><pubmed>24810774</pubmed></ref>という仮説が提示されており、その機序としてはECTの前頭葉を主体とする抗けいれん作用による抑制性の影響<ref name=ref19><pubmed>9773356
[PubMed - indexe</pubmed></ref> <ref name=ref21><pubmed></pubmed></ref>、内側側頭葉・海馬を主体とした神経栄養効果を介した細胞新生や神経回路成長促進への影響、及びその複合的要因<ref name=ref18 /> <ref name=ref19 /> <ref name=ref20><pubmed>24800687</pubmed></ref>が示唆されている。
[PubMed - indexe</pubmed></ref> <ref name=ref21><pubmed>24381234</pubmed></ref>、内側側頭葉・海馬を主体とした神経栄養効果を介した細胞新生や神経回路成長促進への影響、及びその複合的要因<ref name=ref18 /> <ref name=ref19 /> <ref name=ref20><pubmed>24800687</pubmed></ref>が示唆されている。


 このようにECTの有効性における作用機序について、いくつかの仮説は提示されているものの、現在までECTの明確な作用機序は明らかにされていない。
 このようにECTの有効性における作用機序について、いくつかの仮説は提示されているものの、現在までECTの明確な作用機序は明らかにされていない。
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 2015年米国APAは「ECTは、安全かつ有効なエビデンスに基づく医療であり、適切に適応を選択された患者のために、適切な資格のある精神科医によって行われるとき、ECTはAPAによって支持される」という声明を発表している。
 2015年米国APAは「ECTは、安全かつ有効なエビデンスに基づく医療であり、適切に適応を選択された患者のために、適切な資格のある精神科医によって行われるとき、ECTはAPAによって支持される」という声明を発表している。


 APAによるECTの適応<ref name=ref8 />は比較的幅広く、本邦においても2013年に日本精神神経学会ECT検討委員会および日本総合病院精神医学会ECT委員会によりまとめられ本橋らにより報告された「ECTの推奨事項改定版」<ref name=ref22><pubmed></pubmed></ref>においても比較的幅広い適応となる診断と状況が記載されているが、英国NICE(The National Institute of Health and Clinical Excellenc)ガイドラインでは、ECTは重症うつ病、薬物治療抵抗性ないし重症躁病、またはカタトニア(緊張病)のみに用いられるべきであり、うつ病の予防のための長期治療や統合失調症の一般管理には用いられるべきではないとしている<ref name=ref23><pubmed></pubmed></ref>。
 APAによるECTの適応<ref name=ref8 />は比較的幅広く、本邦においても2013年に日本精神神経学会ECT検討委員会および日本総合病院精神医学会ECT委員会によりまとめられ本橋らにより報告された「ECTの推奨事項改定版」<ref name=ref22>'''本橋伸高、粟田主一、一瀬邦弘ほか'''<br>電気けいれん療法(ECT)推奨事項 改訂版<br>''精神神経学雑誌'' 115: 586-600, 2013. </ref>においても比較的幅広い適応となる診断と状況が記載されているが、英国NICE(The National Institute of Health and Clinical Excellenc)ガイドラインでは、ECTは重症うつ病、薬物治療抵抗性ないし重症躁病、またはカタトニア(緊張病)のみに用いられるべきであり、うつ病の予防のための長期治療や統合失調症の一般管理には用いられるべきではないとしている<ref name=ref23>'''NICE'''<br>Guidance on the use of electroconvulsive therapy<br>Technology appraisal guidance [TA59]<br>Published date: 26 April 2003 Last updated: 01 October 2009</ref>。


 また、まだ十分なエビデンスは確立しておらず研究的な一面が存在するものの、難治性強迫性障害、治療抵抗性で緊急性を要すパーキンソン病、身体疾患による精神障害、治療抵抗性悪性症候群、慢性疼痛の治療にも臨床的に用いられることがあり有効性を認めることがある。
 また、まだ十分なエビデンスは確立しておらず研究的な一面が存在するものの、難治性強迫性障害、治療抵抗性で緊急性を要すパーキンソン病、身体疾患による精神障害、治療抵抗性悪性症候群、慢性疼痛の治療にも臨床的に用いられることがあり有効性を認めることがある。
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 近年は精神科領域でもevidence-based medicineの観点から、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、治療抵抗性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けが明確化されてきている。
 近年は精神科領域でもevidence-based medicineの観点から、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、治療抵抗性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けが明確化されてきている。


 うつ病に対するECTの効果のメタ解析では、プラセボ、模擬ECT、経頭蓋磁気刺激(Transcranial Magnetic Stimulation: TMS)、抗うつ薬のいずれにもECTの有効性が勝っていることが示されている<ref name=ref24><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref25><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref26><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed></pubmed></ref>。
 うつ病に対するECTの効果のメタ解析では、プラセボ、模擬ECT、経頭蓋磁気刺激(Transcranial Magnetic Stimulation: TMS)、抗うつ薬のいずれにもECTの有効性が勝っていることが示されている<ref name=ref24><pubmed>3882006</pubmed></ref> <ref name=ref25><pubmed>15087991</pubmed></ref> <ref name=ref26><pubmed>12642045 </pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>25143831</pubmed></ref>。


 各抗うつ薬との比較では、ECTと三環形抗うつ薬(tricyclic antidepressants : TCA)やmonoamine oxidase inhibitors(MAOI)を比較した研究でTCAやMAOIよりECTの有効性が高いことが示されている。新規抗うつ薬とECTを比較した研究はまだ少ないが、Folkertsらによる治療抵抗性うつ病患者を対象としたECTと新規抗うつ薬のparoxetineを比較した研究では、ECT群で59%、paroxetine群で29% のうつ状態の改善を認め、ECT群でより高い反応率(71%でHAM-D総得点の50%減少)を認めている<ref name=ref28><pubmed></pubmed></ref>。
 各抗うつ薬との比較では、ECTと三環形抗うつ薬(tricyclic antidepressants : TCA)やmonoamine oxidase inhibitors(MAOI)を比較した研究でTCAやMAOIよりECTの有効性が高いことが示されている。新規抗うつ薬とECTを比較した研究はまだ少ないが、Folkertsらによる治療抵抗性うつ病患者を対象としたECTと新規抗うつ薬のparoxetineを比較した研究では、ECT群で59%、paroxetine群で29% のうつ状態の改善を認め、ECT群でより高い反応率(71%でHAM-D総得点の50%減少)を認めている<ref name=ref28><pubmed>9395150</pubmed></ref>。


 薬物治療抵抗性うつ病に対しての有効性も確立しており<ref name=ref29><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref30><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref31><pubmed></pubmed></ref>、抑うつ症状の改善に加えてECTが社会機能やQOLも改善させる<ref name=ref32><pubmed></pubmed></ref>ことが報告されている。また、一般に抗うつ薬に対して治療反応の乏しい精神病像を伴う重症うつ病への有効性も報告されている<ref name=ref33><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref34><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref35><pubmed></pubmed></ref>。
 薬物治療抵抗性うつ病に対しての有効性も確立しており<ref name=ref29><pubmed>426143</pubmed></ref> <ref name=ref30><pubmed>15555704</pubmed></ref> <ref name=ref31><pubmed>15232331</pubmed></ref>、抑うつ症状の改善に加えてECTが社会機能やQOLも改善させる<ref name=ref32><pubmed>27668944</pubmed></ref>ことが報告されている。また、一般に抗うつ薬に対して治療反応の乏しい精神病像を伴う重症うつ病への有効性も報告されている<ref name=ref33><pubmed>1562861</pubmed></ref> <ref name=ref34><pubmed>7790678</pubmed></ref> <ref name=ref35><pubmed>8879718</pubmed></ref>。


 ECTは単極性うつ病、双極性うつ病の双方のうつ状態に有効であり、その寛解率はともにほぼ同等で約50%と報告されている<ref name=ref36><pubmed></pubmed></ref>。Keitnerらのメタ解析<ref name=ref37><pubmed></pubmed></ref>では、うつ病へのECTの反応率は53~80%、寛解率は27~56%と推定されている。ECTの施行方法が報告によって異なるため、有効性や有害事象に施行方法による差異が出やすく、有効率にばらつきが出ている<ref name=ref38><pubmed></pubmed></ref>ことが指摘されている。
 ECTは単極性うつ病、双極性うつ病の双方のうつ状態に有効であり、その寛解率はともにほぼ同等で約50%と報告されている<ref name=ref36><pubmed>22420590</pubmed></ref>。Keitnerらのメタ解析<ref name=ref37><pubmed>17017828</pubmed></ref>では、うつ病へのECTの反応率は53~80%、寛解率は27~56%と推定されている。ECTの施行方法が報告によって異なるため、有効性や有害事象に施行方法による差異が出やすく、有効率にばらつきが出ている<ref name=ref38><pubmed>17989386</pubmed></ref>ことが指摘されている。


 このようにECTは気分障害のうつ状態に対し高い有効性を持つが、同時に双極性障害の躁状態への有効性も知られている。躁状態への比較対照研究は少ないものの、ECTの抗躁効果は確立しており、Mckherjeeらは過去50年間にECTを施行された約600例の急性躁病患者の転機を調査し、約80%が著明改善または完全寛解したことを報告しており<ref name=ref39><pubmed></pubmed></ref>、躁鬱混合状態への有効性も報告されている<ref name=ref40><pubmed></pubmed></ref>。ECTが抗躁効果を示すためにはうつ状態より時間がかかり両側性でうつ病より多い治療回数が必要とされている<ref name=ref43><pubmed></pubmed></ref>。
 このようにECTは気分障害のうつ状態に対し高い有効性を持つが、同時に双極性障害の躁状態への有効性も知られている。躁状態への比較対照研究は少ないものの、ECTの抗躁効果は確立しており、Mckherjeeらは過去50年間にECTを施行された約600例の急性躁病患者の転機を調査し、約80%が著明改善または完全寛解したことを報告しており<ref name=ref39><pubmed>8296883</pubmed></ref>、躁鬱混合状態への有効性も報告されている<ref name=ref40><pubmed>10735329</pubmed></ref>。ECTが抗躁効果を示すためにはうつ状態より時間がかかり両側性でうつ病より多い治療回数が必要とされている<ref name=ref43>'''Grunze H, Erfurth A, Schafer M et al'''<br>Electroconvulsive therapy in der Behandlung der schweren Manie<br>Kasuistik und Wissensstand. Nervenarzt, 70 : 662-667, 1999</ref>。


 重症躁病や薬物治療抵抗性の遷延性躁状態ではECTの適応がある<ref name=ref41><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref42><pubmed></pubmed></ref>が、躁状態では意識障害、頭部外傷、HIV感染等の器質疾患のECT前の鑑別に十分な注意を要する。躁状態に対して施行する問題点としては、患者本人からの同意が得にくいこと<ref name=ref44><pubmed></pubmed></ref>、覚醒状態でECT施行室に搬送することが困難であることが挙げられる。
 重症躁病や薬物治療抵抗性の遷延性躁状態ではECTの適応がある<ref name=ref41><pubmed>23773266</pubmed></ref> <ref name=ref42><pubmed>22986995</pubmed></ref>が、躁状態では意識障害、頭部外傷、HIV感染等の器質疾患のECT前の鑑別に十分な注意を要する。躁状態に対して施行する問題点としては、患者本人からの同意が得にくいこと<ref name=ref44><pubmed>7694934</pubmed></ref>、覚醒状態でECT施行室に搬送することが困難であることが挙げられる。


 またECTはカタトニア(緊張病)への高い効果も知られている。カタトニアを呈する疾患として、統合失調症の緊張病型がよく知られるが、カタトニアは様々な疾患で起きうる症候群であり、躁状態やうつ状態、抗NMDA関連脳炎などの器質性精神疾患<ref name=ref45><pubmed></pubmed></ref>、自閉症スペクトラム障害<ref name=ref48><pubmed></pubmed></ref>などでも起こりうる。カタトニアのLorazepamでの寛解率は80~100%と高いため<ref name=ref45 />、通常のカタトニアではLorazepam等のベンゾジアゼピン系薬剤が優先して使用され、治療抵抗性の場合にECTが検討されるが、生命に危険の強い悪性緊張病ではECTは一時的治療選択になりうる<ref name=ref46><pubmed></pubmed></ref>。5つの研究でのECTでのカタトニアの寛解率は82~96%と報告されており<ref name=ref45 />、統合失調症、気分障害、統合失調感情障害、器質性精神障害を含む28例のカタトニアにECT<ref name=ref47><pubmed></pubmed></ref>を行った研究では、93%が緊張病症状消失がみられ、特に気分障害におけるカタトニアの寛解率は96%と高かったと報告されている。自閉症スペクトラム障害に伴うカタトニア<ref name=ref48 />や抗NMDA関連脳炎に伴うカタトニアへのECTの有効性の知見の蓄積はまだ乏しい。
 またECTはカタトニア(緊張病)への高い効果も知られている。カタトニアを呈する疾患として、統合失調症の緊張病型がよく知られるが、カタトニアは様々な疾患で起きうる症候群であり、躁状態やうつ状態、抗NMDA関連脳炎などの器質性精神疾患<ref name=ref45><pubmed>19884605</pubmed></ref>、自閉症スペクトラム障害<ref name=ref48><pubmed>24643578 </pubmed></ref>などでも起こりうる。カタトニアのLorazepamでの寛解率は80~100%と高いため<ref name=ref45 />、通常のカタトニアではLorazepam等のベンゾジアゼピン系薬剤が優先して使用され、治療抵抗性の場合にECTが検討されるが、生命に危険の強い悪性緊張病ではECTは一時的治療選択になりうる<ref name=ref46><pubmed>25538636</pubmed></ref>。5つの研究でのECTでのカタトニアの寛解率は82~96%と報告されており<ref name=ref45 />、統合失調症、気分障害、統合失調感情障害、器質性精神障害を含む28例のカタトニアにECT<ref name=ref47><pubmed>8126312</pubmed></ref>を行った研究では、93%が緊張病症状消失がみられ、特に気分障害におけるカタトニアの寛解率は96%と高かったと報告されている。自閉症スペクトラム障害に伴うカタトニア<ref name=ref48 />や抗NMDA関連脳炎に伴うカタトニアへのECTの有効性の知見の蓄積はまだ乏しい。


 統合失調症では前述のように緊張病症状を伴うものには著効することが多く、また精神運動興奮や昏迷を伴う場合も興奮や意思発動性低下が改善・軽減することが多い。一部のアルゴリズムには薬物治療抵抗性統合失調症の治療として、ECTが位置づけられるようになっているが、慢性的な幻覚妄想や陰性症状および認知機能低下には効果が乏しいことが多い。
 統合失調症では前述のように緊張病症状を伴うものには著効することが多く、また精神運動興奮や昏迷を伴う場合も興奮や意思発動性低下が改善・軽減することが多い。一部のアルゴリズムには薬物治療抵抗性統合失調症の治療として、ECTが位置づけられるようになっているが、慢性的な幻覚妄想や陰性症状および認知機能低下には効果が乏しいことが多い。
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 ECTの効果発現の特徴として、ECTは効果発現が早いことがあげられる。
 ECTの効果発現の特徴として、ECTは効果発現が早いことがあげられる。


 米国で行われた大規模臨床試験STAR*D研究(Systematic Treatment Alternatives to Relieve Depression)では、増強療法や併用療法を含めた薬物療法による最終段階までの累積寛解率は67%で、4段階の薬物治療戦略を試みても寛解に至らないうつ病が約3分の1存在することが示されている<ref name=ref49><pubmed></pubmed></ref>。初回の抗うつ薬で改善したとしても、抗うつ薬の効果発現には十分量に増量後2~4週間かかり、一般的に寛解に至るには少なくとも4~8週間を必要とする。1剤目が無効や効果が乏しかった場合、次の薬剤選択を行い、再び同様に治療に時間がかかることになる。
 米国で行われた大規模臨床試験STAR*D研究(Systematic Treatment Alternatives to Relieve Depression)では、増強療法や併用療法を含めた薬物療法による最終段階までの累積寛解率は67%で、4段階の薬物治療戦略を試みても寛解に至らないうつ病が約3分の1存在することが示されている<ref name=ref49>'''岡本長久 坂本広太 長房裕子'''<br>Star-D研究から得られるもの―アメリカでのうつ病のsequential treatmentを知る<br>''精神科治療学'' 23巻3,4号2008年</ref>。初回の抗うつ薬で改善したとしても、抗うつ薬の効果発現には十分量に増量後2~4週間かかり、一般的に寛解に至るには少なくとも4~8週間を必要とする。1剤目が無効や効果が乏しかった場合、次の薬剤選択を行い、再び同様に治療に時間がかかることになる。


 一方、ECTについて、Folkertsらは、治療抵抗性うつ病患者でECTとparoxetineの効果発現の早さについて比較検討し、ECT群ではparoxetine群と比較し、治療1週間後よりうつ状態の有意な改善を認めている<ref name=ref28 />。
 一方、ECTについて、Folkertsらは、治療抵抗性うつ病患者でECTとparoxetineの効果発現の早さについて比較検討し、ECT群ではparoxetine群と比較し、治療1週間後よりうつ状態の有意な改善を認めている<ref name=ref28 />。


 またHusainらはうつ病の患者に対し週3回のECTを施行し反応や寛解のスピードを検討したところ、54%が1週目3回目のセッションまでに治療反応がみられ、2週間目6回目のセッションまでに34%が寛解し3-4週目の10回目のセッションまでに65%が寛解したことを示している<ref name=ref50><pubmed></pubmed></ref>。
 またHusainらはうつ病の患者に対し週3回のECTを施行し反応や寛解のスピードを検討したところ、54%が1週目3回目のセッションまでに治療反応がみられ、2週間目6回目のセッションまでに34%が寛解し3-4週目の10回目のセッションまでに65%が寛解したことを示している<ref name=ref50><pubmed>15119910</pubmed></ref>。


 国立精神神経センター病院うつストレスケア病棟に入院し、週2回の両側性mECTを行った31名のうつ病患者での、うつ病評価尺度平均得点のECT回数による経時的な改善を(図1)に示す。
 国立精神神経センター病院うつストレスケア病棟に入院し、週2回の両側性mECTを行った31名のうつ病患者での、うつ病評価尺度平均得点のECT回数による経時的な改善を(図1)に示す。

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