「病識」の版間の差分

　病識の定義としては、[[wikipedia:JA:ヤスパース|Jaspers]]<ref name=ref1>'''Jaspers,K.（内村祐之、西丸四方、島崎敏樹、岡田敬蔵訳）'''<br>精神病理学総論<br>''岩波書店''、東京、1953</ref>の定義「人が（疾病についての）自己の体験に対し、観察し判断しながら立ち向かうことを疾病意識とし、そのうちの”正しい構えの理想的なもの”が病識とされる」（筆者による要約）や、Lewis<ref>'''Lewis, A.'''<br>The psychopathology of insight<br>''J Medical Phychology:'' 1934, 14:332-348</ref>の定義「自己の中におこった疾病による変化への正確な態度であり、直接知覚できるもの（変化が起こっている）と、二次的なデータに基づくもの（変化があるに違いない）がある」などがよく知られている。林<ref>'''林直樹'''<br>疾病認識の評価<br>''精リハ誌:'' 2001, 5:102-105</ref>はJaspersの定義にそって、患者一般の側から見た疾病認識がまずあり、その一部として病識（精神医学の立場から見た評価）があることを指摘した。Markovaら<ref><pubmed>1617369</pubmed></ref>は、病識はself-knowledge（自己に影響を与える事柄についての知識）の一部であるので、単に精神障害についての知識や罹患したことに関わる事実の知識があるだけでは不十分で、外界および内界からの情報によって自己全体に与える影響が組み立てられるとしている。

　19世紀に[[wikipedia:JA:クレペリン|Kraepelin]]が[[早発性痴呆]]について記載したときにすでに、疾患の重症度について自覚されないことが典型的であるとし、Bleuler,E.もSchizophrenienの呼称を定めた時点で、自己の病態の認識に欠けることを指摘している。1973年のWHOによる国際的な[[wikipedia:JA:コホート研究|コホート調査]]では、[[統合失調症]]と診断された者のうち病識の欠如が97% に認められたと報告されるなど、統合失調症の疾病特異的な病態であると認識されてきており、病識のことを述べるときにはまず統合失調症が連想される。[[双極性気分障害]]での報告など、他の精神障害についても病識の問題は見られるが、本文においてはもっとも研究報告が多い統合失調症における病識に的を絞って記載している。

　1990年代になると病識についての操作的基準による量的・多次元的評価尺度が発達し、実証的研究が活発となった。Amadorら<ref name=amador_schizophr_bull><pubmed>2047782</pubmed></ref>やMarkovaら<ref name=Markova_comprehensive><pubmed>7497711</pubmed></ref>によれば、病識の評価方法は以下の5種類がある。

　[[wikipedia:Babibski|Babinski]]や[[wikipedia:Gerstmann|Gerstmann]]が早くから記載しているように、主に[[左半身麻痺]]の人において、「[[麻痺]]があたかもないように振るまったり、麻痺の存在に関心を示さない」現象が観察されており、anosognosia, denial of illness, lack of insight, organic repressionなどと呼称されてきた。この現象は、健常な知的能力でも発現し、またある障害については自覚しているが、ある障害については気づかないといった選択性があることも知られている。大橋<ref>'''大橋博司'''<br>「疾病失認」（または疾病否認）について<br>''精神医学:'' 1963, 5:123-130</ref>はAnosognosieを「器質性患者による自己の身体機能欠損の否認」と定義し、[[左片麻痺]]の際の麻痺の否認や、[[Anton症状]]などの疾病否認を例示し、また関連する病態として、失語や[[失行]]の際に見られる機能欠損についての無関心Anosodiaphorieや、[[半側無視]]症状などを紹介している。大橋の症例では、左片麻痺があるにもかかわらず認めようとしないが、現実に歩こうとはしない、多弁で医師に拒否的で疾病の話を受け入れない、否認を貫く間は[[多幸]]的であるなど、統合失調症と極めて相似の病識欠如の病態が示されている。

　病識欠如という現象をセルフモニタリングの障害として想定する考え方がある。自分の状態を意識する（メタ表象）ためには、ある行動を行うときに一定の目標を自覚しつつ、途中経過を評価し修正することができる（現実の一次表象の照合作業）ことが前提とされ、[[作動記憶]]の[[中央実行系]]の機能であると考えられている<ref>'''川崎康弘'''<br>統合失調症の認知障害と前頭葉<br>''臨床精神医学:'' 2003, 32:369-375</ref>。そして中央実行系が障害されると、自発性の減少、保続、場当たり的な行動の増加がおこることが知られ、両側の背外側[[前頭前野]]の関与が大きいと考えられている。Amadorら<ref name=amador_Am_J_Psychiatry><pubmed>8494061</pubmed></ref>は、障害認識は modality-specificなものであるので、ある特定の高次連合野の障害というよりは、[[言語]]、[[知覚]]、[[記憶]]などの機能の各単位と、[[作動記憶]]のような中心的な[[意識野]]との[[連合]]が不十分ではないかと推論している。

　一方、[[前頭前野]]内側部が自己の感情状態、[[思考]]、自己の性格特性など自分自身の主観的状態を含む[[内的表象]]と密接に関連していることから<ref>'''十一元三'''<br>広汎性発達障害と前頭葉<br>''臨床精神医学:'' 2003, 32:395-404</ref>、この部位の関与も推定できる。なお　Parelladaら<ref><pubmed>20884756</pubmed></ref>は初回エピソード精神病患者（統合失調症圏53例、それ以外57例）を踏査し、[[前頭葉]]および[[頭頂葉]]の[[灰白質]]の減少が2年後の精神病症状についての病識と有意に相関することを報告している。

　これまでの実証的研究では、Youngら<ref><pubmed>8398943</pubmed></ref>は、31例の統合失調症患者を対象に、前頭葉機能を反映すると[[ウィスコンシン・カード分類課題]](WCST)、[[verbal fluency test]]、[[trail making test]]を実施し、現在の症状に対する認識と誤った帰属（SUMDによる評価）とが、WCSTの成績低下と相関していたことを報告しているなど、前頭葉機能と病識との関連を報告したものが多くみられる。

　歴史的に見れば、英語圏ではMayer-Grossをはじめとして、障害認識ないしは病識は[[力動精神医学]]の視点からは[[防衛機制]]であり、防衛にはいくつかの側面があり、回復とともに変化すると考えられてきた。また障害認識を表明するためには、ある程度の教育や知的能力、自己表現する言語能力、[[情動]]的な耐性などが必要であり、[[幻聴]]などのように単一症状として考えるべきではなく、人格と切り離すことはできないとの見解がある<ref name=Markova_comprehensive><pubmed>7497711</pubmed></ref>。[[妄想]]を述べる患者がそれにしたがった行動はとらないなど、なんらかの乖離が現実にしばしば見られるところにも、防衛機制の存在を指摘する考え方が行われてきた。

　仲間体験を通して、精神障害やそれに伴うさまざまなハンディの受容をはぐくむ集団アプローチや、セルフヘルプの体験も有用であろう。心理教育や認知行動療法はしばしば集団で行われ、そのために集団であることによるさまざまな治療的要因が活用できる。安永<ref name=Yasunaga_seishinkagakuchuryougaku>'''安永浩'''<br>いわゆる病識から"姿勢"覚へ<br>''精神科学治療学:'' 1988, 3:43-50</ref>は、障害認識を姿勢覚になぞらえた上で、他者との交流のもたらす治療的要因を以下のように述べている。「この機能が多少とも進歩、分化するためには、他者の運動観察とその取り入れ（同一化と再同一化）がきわめて重要である」「意識の目を他者に移してみること、他者（の身）になってみること、他者を「了解」しようと努力することである。それらがことごとく、実は同時に自己内部を見ていることになっていく」と述べている。集団の治療的要因についての、精神療法の側面からの視点といえるだろう。