「強迫症」の版間の差分

　強迫性障害は[[不安障害]]の一型であり、無意味ないし不適切、侵入的と判断され、無視やコントロールを試みても絶えず心を占める思考や衝動、イメージなどの[[強迫観念]]と、観念に伴い高まる不安を緩和、打ち消すことを目的とし、そのばかばかしさや、過剰であることを自ら認識し止めたいと思いつつも、駆り立てられる様に行う[[強迫行為]]からなる。大うつ病性障害、[[SAD]]、[[恐怖]]、[[パニック障害]]などの[[不安障害]]、[[強迫スペクトラム障害]]、[[心気症]]、[[身体醜形障害(BDD, Body Dysmorphic Disorder)]]、[[抜毛症]]、[[強迫買い物症]]、摂食障害、[[物質乱用]]、[[トゥレット症候群]]、[[自閉症性スペクトラム障害]]との併存がみられる。[[パーキンソン病]]、トゥレット症候群、[[シデナム舞踏病]]など、[[大脳基底核]]における[[ドーパミン]]系機能異常を伴う神経精神疾患との関連性が指摘されている。特に若年発症例では、家系内集積性がより明らかな傾向であり、発症における遺伝要因の比重が高いが、特異的遺伝子の解明は十分なされていない。[[前頭葉]]—皮質下回路に関する神経ネットワークの異常が推定されている。神経化学的には[[セロトニン]]系、ドーパミン系や[[ノルアドレナリン]]系を含む多くの[[神経伝達物質]]、及び神経調整機能が複雑に関連しているものと推定されている。治療には、[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]]を主とした薬物、および[[認知行動療法]]([[Cognitive-Behavioral Therapy]]; [[CBT]])を用いる。  

　反復的または侵入的な思考やイメージ、繰り返し行動は、他の精神障害でもしばしば見られるが、内容がその障害の特異的病理に限定的な場合、OCDとは診断されない（体重やカロリーへの執着（[[摂食障害]]）、恐怖する対象や状況へのとらわれ（[[恐怖症]]）など）。[[大うつ病]]では、[[抑うつ気分]]に一貫した側面として、家計など現実的問題を過剰に心配し、好ましくない状況や罪悪感などに執拗にとらわれる場合がある。しかし自我違和感や不合理性の洞察を伴わず、意欲・行為障害など、より多彩な病像を呈す。  

　一方、強迫行為が不安反応として出現する典型的パターン以外にも、「厳密に適用しなければならないルールに従って、駆り立てられる様に行なわれる」場合がある<ref name="ref2" /> <ref name="ref8" />。例えば、スリッパを完璧な左右対称に並べ直す動作を延々と繰り返したり、本の背の高さをきちんと正確に揃えることにこだわり、整頓が止まらなくなったりする。あるいは、腕を袖に通す時や髭を剃る際の感覚、ドアや冷蔵庫の扉を閉めた時の完璧な「ぴったり」感にこだわり、服の着脱や髭剃り、ドアの開閉など同じ動作を数時間にわたり何度もやり直したり、動けず固まったりして、次の行動に移れなくなる、いわゆる「[[強迫性緩慢]]」に陥ることがある<ref name="ref8" />。この様な繰り返し行為は、通常は観念、あるいは認知的不安増強プロセスの先行を認めず、あるいは不明瞭であり、概ね自我親和性で洞察に乏しい<ref name="ref8" />。この背景には、[[チック障害]](tic disorder)との密接な関連、そしてチック症状に先行する[[感覚知覚現象]](sensory phenomena)と同様に、“まさにぴったり”感(just right feeling)の追求や不完全感を解消したいという精神知覚、あるいは物に触る感覚へのこだわりなどがしばしば見られ、OCDからチック障害に至る連続性が想定される<ref name="ref8" /> <ref name="ref9"><pubmed>16389213</pubmed></ref> <ref name="ref10">'''金生由紀子'''<br>チック障害との関連によるOCDの検討<br>''精神経誌'' 111; 810-815, 2009.</ref> <ref name="ref11">'''山西恭輔、荒井克純、林田和久ほか'''<br>トウレット症候群を伴う強迫性障害の臨床像と治療～blonanserineを用いたSSRI強化療法を中心に～<br>''最新精神医学''20; 326-332, 2012.</ref>。[[DSM-5]]では、新たなサブタイプとして、慢性チック障害の生涯罹病を有するOCD患者は、「チック関連性」と特定される予定である。  

　OCD患者で認める併発症は多彩であるが、大うつ病性障害(major depressive disorder)は約20-37%に併存を、そしてその生涯有病率は約54-67%とされるなど、最も高率に見られるものである<ref name="ref8" /> <ref name="ref12"><pubmed>17849776</pubmed></ref> <ref name="ref13"><pubmed>17514083</pubmed></ref> <ref name="ref14"><pubmed>17074950</pubmed></ref>。この出現については、OCDの罹病期間との正の相関が指摘されており<ref name="ref15"><pubmed>14744164</pubmed></ref>、多くの場合、心理的葛藤、極度の不安や緊張、[[ストレス]]、疲労、あるいは機能的問題が長期化する中で、二次的に出現することが一般的である。  

　大うつ病性障害が併存すれば、患者の行動、あるいは認知面に重大な影響が及ぶ。例えば、嫌悪刺激の脅威、その危機が生じる確率や結果の過大評価、あるいは不確実性に対する耐性の低さなどの認知的問題がより強調される。さらにはOCD自体の臨床症状も重症化し、生活能力や社会的機能水準、生活の質などが有意に低下して、[[希死念慮]]や[[自殺企図]]に至る割合が増加する<ref name="ref14" /> <ref name="ref16">'''松永寿人'''<br>気分障害・不安障害における行動～特に行動療法における薬物併用の意義と注意点～<br>''分子精神医学''12; 222-225, 2012 </ref>(図2)。  

　その他のcomorbidityでは、[[季節性感情障害]] (current; 3.6-26%, lifetime; 18-36%)が多く、特定の恐怖、[[パニック障害]]など、それ以外の不安障害全般では、0-12%に併存を、生涯有病率は1-23%程度とされる<ref name="ref12" /> <ref name="ref13" /> <ref name="ref14" />。さらには、[[強迫スペクトラム障害]]([[Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders]]; [[OCSDs]]) に分類されるもの、例えば[[心気症]]や[[身体醜形障害]]、[[抜毛症]]、[[強迫買い物症]]などの併発症も高率である。それぞれの生涯有病率は、心気症が8.2-13%、身体醜形障害が6.3-12.9%、抜毛癖（抜毛障害）が9.6-12.9%と報告されている<ref name="ref12" /> <ref name="ref13" /> <ref name="ref14" />。  

　さらにOCD患者では、[[wikipedia:ja:アルコール|アルコール]]、[[トランキライザー]]などの[[物質乱用]]の出現も、他の不安障害患者に比し高率である<ref name="ref14" />。その他、チック障害、トゥレット症候群(Tourette’s syndrome; TS)、[[自閉症性スペクトラム障害]]([[Autism Spectrum Disorders]]; [[ASDs]])など、通常幼少～児童期に出現する精神障害も少なくない。例えば、OCD患者でのASDsの有病率は3～7%とされ、これは一般人口中の出現率に比して6～14倍高い<ref name="ref17"><pubmed>17353211</pubmed></ref>。また、OCD患者の約20%に、臨床的に有意なASD傾向を認め、これは一般人口での約10倍に相当する。前述したが、OCDとチック障害、あるいはトゥレット症候群とは、密接な関連性が存在する。特に、児童・青年期OCD患者においては、これらの併発率は20-59%と明らかに高率である<ref name="ref9" /> <ref name="ref10" />。しかし、チック障害、あるいはトゥレット症候群と強迫症状の長期経過は、必ずしもパラレルではなく、前者の多くは成人前に軽減するが、強迫症状は遷延しやすく、成人期に重症化することが少なくない<ref name="ref9" />。  

　またOCDとチック障害、あるいはトゥレット症候群とは、家族性、遺伝学的相互関連が推定されている<ref name="ref20"><pubmed>11690590</pubmed></ref>。すなわち、これらの障害をもつ患者の親族には、OCDが高率に見られ、同様にOCDの親族には、チック障害などの出現が高率とされる<ref name="ref20" />。この傾向は、患者が若年発症であるほど顕著であり、特に18歳未満の発症では、それ以降に発症した患者に比し、親族における閾値上ないし閾値下OCDの発病危険率が、約二倍であったとされる。一方遺伝子研究では、候補遺伝子としては、セロトニントランスポーター<ref><pubmed>14593431</pubmed></ref>や、グルタミン酸トランスポーター<ref><pubmed>16818866</pubmed></ref>が注目されている。最近の[[ゲノムワイド関連解析]]により、OCD自体、若年例、ないし保存症状の疾患感受性遺伝子の報告もなされているが<ref name="ref21"><pubmed>17329475</pubmed></ref>、未だ知見は乏しく、遺伝的要因の解明は十分なされていない。  

　OCDでは、[[パーキンソン病]]、トゥレット症候群、[[シデナム舞踏病]]など、[[大脳基底核]]における[[ドーパミン]]系機能異常を伴う神経精神疾患との関連性が指摘されている<ref name="ref18" />。シデナム舞踏病は、児童期に[[wikipedia:ja:A群β-溶血連鎖球菌|A群β-溶血連鎖球菌]]感染症による[[wikipedia:ja:上気道感染|上気道感染]]が[[wikipedia:ja:リウマチ熱|リウマチ熱]]を合併し、その後期症状として、[[舞踏様運動]]と伴に、高率に強迫症状を呈するものである。この感染に伴う異常な[[wikipedia:ja:自己免疫反応|自己免疫反応]]による線条体の形態的、機能的異常を介し、小児期OCDやチック障害などの急性発症に病因的役割を担うことが推定されている<ref name="ref22"><pubmed>9464208</pubmed></ref>。この様に、神経免疫機能とOCDとの間には何らかの関連が推定されるが、この感染が、常にOCDの誘因になるわけではなく、その機序や特異性などについては、今後の検討を要する。  

　OCDの主要な治療は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬を主とした薬物、および[[認知行動療法]]([[Cognitive-Behavioral Therapy]]; [[CBT]])である<ref name="ref26" />。更に病気自体や治療、対処などについて、患者や家族などに十分な理解を促す心理教育は、治療的動機づけを高め、周囲からの一貫した支持を得て安定的治療環境を構築する上で重要である。個々の患者の治療は、症状の特性や精神病理、治療的動機づけの程度などを考慮し選択すべきである。薬物療法とCBTでは、それぞれメリット、デメリットがあり、例えば薬物は、導入や継続が容易で即効性が期待される反面、十分な反応が得られない割合が比較的高く、副作用や中断時の再発が問題となる。