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日本では1939年に九州大学の安河内と向笠により統合失調症者に対するECTが報告され、以後本邦でもECTが普及するようになった(3)。<br> | 日本では1939年に九州大学の安河内と向笠により統合失調症者に対するECTが報告され、以後本邦でもECTが普及するようになった(3)。<br> | ||
（参考文献） | （参考文献） | ||
1) Abrams R : Electroconvulsive Therapy.3 rd ed.New York, Oxford University Press, 1997 | 1) Abrams R : Electroconvulsive Therapy.3 rd ed.New York, Oxford University Press, 1997<br> | ||
2) Cerletti U ; Old and new information about electroshock. Am J Psychiatry 1950 ;107 :87-94 | 2) Cerletti U ; Old and new information about electroshock. Am J Psychiatry 1950 ;107 :87-94<br> | ||
3) 安河内五郎,向笠広次 : 精神分離症の電撃痙攣療法について. 福岡医大誌 1939 ;32:1437-1440 | 3) 安河内五郎,向笠広次 : 精神分離症の電撃痙攣療法について. 福岡医大誌 1939 ;32:1437-1440<br> | ||
===従来型ECTから修正型電気けいれん療法へ=== | ===従来型ECTから修正型電気けいれん療法へ=== | ||
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わが国で現在用いられるECT麻酔薬は、比較的短時間で麻酔作用の消失するバルビツレート系麻酔薬のチオペンタールや非バルビツレート系麻酔薬のプロポフォールが使用されることが多く、また筋弛緩薬はSCCが使用されることが多い状況である。<br> | わが国で現在用いられるECT麻酔薬は、比較的短時間で麻酔作用の消失するバルビツレート系麻酔薬のチオペンタールや非バルビツレート系麻酔薬のプロポフォールが使用されることが多く、また筋弛緩薬はSCCが使用されることが多い状況である。<br> | ||
（参考文献） | （参考文献） | ||
4) Bennet AE : Preventing traumatic complications in convulsive therapy by curare. JAMA 1940 ; 114 :322-324 | 4) Bennet AE : Preventing traumatic complications in convulsive therapy by curare. JAMA 1940 ; 114 :322-324<br> | ||
5) Holmberg G, Thesleff S : Succinyl-choline-iodide as amuscular relaxant in electroshock therapy. Am J Psychiatry 1952 ; 108 :842-846 | 5) Holmberg G, Thesleff S : Succinyl-choline-iodide as amuscular relaxant in electroshock therapy. Am J Psychiatry 1952 ; 108 :842-846<br> | ||
6) 島薗安雄,森温理,徳田良仁 : 電撃療法時におけるSuccinylcholine Chlorideの使用経験.脳と神経 1958 ; 10 : 183-193 | 6) 島薗安雄,森温理,徳田良仁 : 電撃療法時におけるSuccinylcholine Chlorideの使用経験.脳と神経 1958 ; 10 : 183-193 <br> | ||
7) Royal College of Psychiatrists : The ECT Handbook : The Second Report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT, Royal College of Psychiatrists, London 1995 | 7) Royal College of Psychiatrists : The ECT Handbook : The Second Report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT, Royal College of Psychiatrists, London 1995 <br> | ||
8) American Psychiatric Association : Task Force on Electroconvulsive therapy : The Practice of Electroconvulsive therapy : Recommendations for Treatment, Training, and Privileging 2nd. APA 2001 | 8) American Psychiatric Association : Task Force on Electroconvulsive therapy : The Practice of Electroconvulsive therapy : Recommendations for Treatment, Training, and Privileging 2nd. APA 2001<br> | ||
9) 本橋伸高 : ECTマニュアル~科学的精神医学を目指して 医学書院 2000 | 9) 本橋伸高 : ECTマニュアル~科学的精神医学を目指して 医学書院 2000<br> | ||
===サイン波治療器からパルス波治療器へ=== | ===サイン波治療器からパルス波治療器へ=== | ||
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現在主に使用されているものはサイマトロン（Thymatron®）と呼ばれるパルス波治療器で、短パルス矩形波（パルス波）を通電することで、従来の刺激装置であるサイン波治療器の約1/3程度のエネルギー量でけいれんを誘発することができるため、循環器系副作用、通電後の認知機能障害などが低減し、更にECTの安全性が向上している。パルス波治療器を用いた実際のECT手順については後述する。<br> | 現在主に使用されているものはサイマトロン（Thymatron®）と呼ばれるパルス波治療器で、短パルス矩形波（パルス波）を通電することで、従来の刺激装置であるサイン波治療器の約1/3程度のエネルギー量でけいれんを誘発することができるため、循環器系副作用、通電後の認知機能障害などが低減し、更にECTの安全性が向上している。パルス波治療器を用いた実際のECT手順については後述する。<br> | ||
またECTの手順の標準化や安全性のさらなる向上のため、定電流短パルス矩形波治療器の使用にあたり、近年はECT治療施行者に対する精神科関連学会を中心に運営するECTトレーニングセミナーの受講が義務付けられ、使用法についても標準化されていることで、強い高齢者や身体合併症のある精神疾患患者にもECT治療がより安全に行われるようになっている。<br> | またECTの手順の標準化や安全性のさらなる向上のため、定電流短パルス矩形波治療器の使用にあたり、近年はECT治療施行者に対する精神科関連学会を中心に運営するECTトレーニングセミナーの受講が義務付けられ、使用法についても標準化されていることで、強い高齢者や身体合併症のある精神疾患患者にもECT治療がより安全に行われるようになっている。<br> | ||
==ECTの作用機序== | ==ECTの作用機序== | ||
ECTの効果は電流通電そのものの効果ではなく、むしろ脳波上の発作を誘発することに起因することが分かっている。脳波上の発作による脳の血流量のパターンや脳代謝の変化、前頭葉を主体とした早期の抗けいれん効果との関連 、内側側頭葉を主体とした神経栄養効果等が想定されている(12)。<br> | ECTの効果は電流通電そのものの効果ではなく、むしろ脳波上の発作を誘発することに起因することが分かっている。脳波上の発作による脳の血流量のパターンや脳代謝の変化、前頭葉を主体とした早期の抗けいれん効果との関連 、内側側頭葉を主体とした神経栄養効果等が想定されている(12)。<br> | ||
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このようにECTの有効性における作用機序についての検討は多く行われいくつかの有力な仮説は提示されているものの、現在までECTの明確な作用機序は明らかにされていない。 | このようにECTの有効性における作用機序についての検討は多く行われいくつかの有力な仮説は提示されているものの、現在までECTの明確な作用機序は明らかにされていない。 | ||
ECTの作用機序を研究することは、うつ病の本質的な病態の解明につながる可能性もあり非常に重要な課題である。<br> | ECTの作用機序を研究することは、うつ病の本質的な病態の解明につながる可能性もあり非常に重要な課題である。<br> | ||
12) Abbott CC1, Gallegos P, Rediske N, Lemke NT, Quinn DK.J Geriatr Psychiatry Neurol. 2014 Mar;27(1):33-46. doi: 10.1177/0891988713516542. 2013 Dec 30. | 12) Abbott CC1, Gallegos P, Rediske N, Lemke NT, Quinn DK.J Geriatr Psychiatry Neurol. 2014 Mar;27(1):33-46. doi: 10.1177/0891988713516542. 2013 Dec 30.A review of longitudinal electroconvulsive therapy: neuroimaging investigations. | ||
A review of longitudinal electroconvulsive therapy: neuroimaging investigations. | 13) Marano CM, Phatak P, Vemulapalli UR, et al.: Increased plasma concentrat<br>ion of brain-derived neurotrophic factor with electroconvulsive therapy: a pilot study in patients with major depression. J Clin Psychiatry 68: 512-517, 2007<br> | ||
13) Marano CM, Phatak P, Vemulapalli UR, et al.: Increased plasma | 14) Bajbouj M, Lang UE, Niehaus L, et al.: Effects of right unilateral electroconvulsive therapy on motor cortical excitability in depressive patients. J Psychiatr Res 40: 322-327, 2006<br> | ||
14) Bajbouj M, Lang UE, Niehaus L, et al.: Effects of right unilateral electroconvulsive therapy on motor cortical excitability in depressive patients. J Psychiatr Res 40: 322-327, 2006 | 15） Taylor SM: Electroconvulsive therapy, brain-derived neurotrophic factor, and possible neurorestorative benefit of the clinical application of electroconvulsive therapy. J ECT 24: 160-165, 2008<br> | ||
15） Taylor SM: Electroconvulsive therapy, brain-derived neurotrophic factor, and possible neurorestorative benefit of the clinical application of electroconvulsive therapy. J ECT 24: 160-165, 2008 | 16) Rocha RB, Dondossola ER, Grande AJ, et al.: Increased BDNF levels after electroconvulsive therapy in patients with major depressive disorder: A meta-analysis study. J Psychiatr Res 83: 47-53, 2016. <br> | ||
16) Rocha RB, Dondossola ER, Grande AJ, et al.: Increased BDNF levels after electroconvulsive therapy in patients with major depressive disorder: A meta-analysis study. J Psychiatr Res 83: 47-53, 2016. | 17) Perera TD, Coplan JD, Lisanby SH, et al.: Antidepressant-induced neurogenesis in the hippocampus of adult nonhuman primates. J Neurosci 27: 4894-4901, 2007<br> | ||
17) Perera TD, Coplan JD, Lisanby SH, et al.: Antidepressant-induced neurogenesis in the hippocampus of adult nonhuman primates. J Neurosci 27: 4894-4901, 2007 | |||
==ECTの適応と禁忌== | ==ECTの適応と禁忌== | ||
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わが国においてECTの適応について詳述されているものは本橋らが報告している「電気けいれん療法（ECT）推奨事項 改訂版」を参照されたい(18)。<br> | わが国においてECTの適応について詳述されているものは本橋らが報告している「電気けいれん療法（ECT）推奨事項 改訂版」を参照されたい(18)。<br> | ||
18)本橋伸高, 粟田主一, 一瀬邦弘ほか: 電気けいれん療法（ECT）推奨事項 改訂版. 精神神経学雑誌 115: 586-600, 2013. | 18)本橋伸高, 粟田主一, 一瀬邦弘ほか: 電気けいれん療法（ECT）推奨事項 改訂版. 精神神経学雑誌 115: 586-600, 2013. <br> | ||
===ECTの禁忌=== | ===ECTの禁忌=== | ||
アメリカ精神医学会（American Psychiatric Association; APA）は、ECT導入に際しての絶対的禁忌はないとしながらも、ECTのリスクが増す状態として相対的禁忌を定義している(8)。<br> | アメリカ精神医学会（American Psychiatric Association; APA）は、ECT導入に際しての絶対的禁忌はないとしながらも、ECTのリスクが増す状態として相対的禁忌を定義している(8)。<br> | ||
わが国で用いられているサイマトロン（Thymatron®）の添付文書でもこれらが反映され、原則として禁忌となる疾患や状態として、①最近起きた心筋梗塞、不安定狭心症、非代償性うっ血性心不全、重度の心臓弁膜症のような不安定で重度の心血管系疾患、②血圧上昇により破裂する可能性のある動脈瘤または血管奇形、③脳腫瘍その他の脳占拠性病変により生じる頭蓋内圧亢進、④最近起きた脳梗塞、⑤重度の慢性閉塞性肺疾患、喘息、肺炎のような呼吸器系疾患、⑥米国麻酔学会水準4または5と評価される状態（ECTにより脳出血後まもない患者では再出血の危険性がある、発作による交感神経系の活性化による血圧上昇、頻脈により最近起きた心筋梗塞患者では心室性不整脈や心破裂の危険性がある、修正型ECTは麻酔下において治療が行われるため麻酔危険度を設定する必要がある）が挙げられている。またECTとの併用禁忌として、深部脳刺激装置（deep brain stimulation: DBS）が埋め込まれている場合が挙げられている。<br> | |||
明確な禁忌ではないが、リチウム服用中の場合は、ECTにより急激に脳内濃度が上昇し、術中の不整脈リスクや術後せん妄を悪化させるので中止する必要がある。抗てんかん薬やベンゾジアゼピン系薬剤は、抗けいれん作用によりけいれんを生じにくくするので漸減中止することが望ましい。<br> | |||
==ECTの有効性とその特徴== | ==ECTの有効性とその特徴== | ||
===ECTの各疾患への有効性=== | ===ECTの各疾患への有効性=== | ||
ECTは幅広い精神疾患に適応を有し、特に重症うつ病、治療抵抗性の躁病や緊張病には高い治療的有効性を持つ。<br> | |||
近年は精神科でもエビデンスベースドメディスンが重要視され、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、難治性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けがある程度明確化されてきている。<br> | 近年は精神科でもエビデンスベースドメディスンが重要視され、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、難治性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けがある程度明確化されてきている。<br> | ||
うつ病に対するECTの効果のメタ解析では、プラセボ、模擬ECT、経頭蓋磁気刺激（Transcranial Magnetic Stimulation: TMS）、抗うつ薬のいずれにもECTの有効性が勝っていることが示されている(19,20,21,22)。<br> | うつ病に対するECTの効果のメタ解析では、プラセボ、模擬ECT、経頭蓋磁気刺激（Transcranial Magnetic Stimulation: TMS）、抗うつ薬のいずれにもECTの有効性が勝っていることが示されている(19,20,21,22)。<br> | ||
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またカタトニア（緊張病）への高い効果も知られている。カタトニアを呈する疾患として、統合失調症の緊張病型がよく知られるが、カタトニアは症候群で気分障害の躁状態やうつ状態、抗NMDA関連脳炎などの器質性精神疾患(40)、自閉症スペクトラム障害などでも起こりうる。4つの研究によるカタトニアのロラゼパムでの寛解率は80-100%と高く(40)、通常のカタトニアではロラゼパム等のベンゾジアゼピン系薬剤が優先して使用され反応しない場合にECTが検討されるが、生命に危険の強い悪性緊張病ではECTは一時的選択になりうる(41)。5つの研究でのECTでのカタトニアの寛解率は82-96%とされる(40)。統合失調症、気分障害、統合失調感情障害、器質性精神障害を含む28例のカタトニアにECTを行った研究では、93%が緊張病症候群の症状消失がみられ、特に気分障害におけるカタトニアの寛解率は96%と高かったと報告されている(43)。自閉症スペクトラム障害に伴うカタトニア(43)や抗NMDA関連脳炎に伴うカタトニアへのECTの有効性の知見の蓄積はまだ乏しい。<br> | またカタトニア（緊張病）への高い効果も知られている。カタトニアを呈する疾患として、統合失調症の緊張病型がよく知られるが、カタトニアは症候群で気分障害の躁状態やうつ状態、抗NMDA関連脳炎などの器質性精神疾患(40)、自閉症スペクトラム障害などでも起こりうる。4つの研究によるカタトニアのロラゼパムでの寛解率は80-100%と高く(40)、通常のカタトニアではロラゼパム等のベンゾジアゼピン系薬剤が優先して使用され反応しない場合にECTが検討されるが、生命に危険の強い悪性緊張病ではECTは一時的選択になりうる(41)。5つの研究でのECTでのカタトニアの寛解率は82-96%とされる(40)。統合失調症、気分障害、統合失調感情障害、器質性精神障害を含む28例のカタトニアにECTを行った研究では、93%が緊張病症候群の症状消失がみられ、特に気分障害におけるカタトニアの寛解率は96%と高かったと報告されている(43)。自閉症スペクトラム障害に伴うカタトニア(43)や抗NMDA関連脳炎に伴うカタトニアへのECTの有効性の知見の蓄積はまだ乏しい。<br> | ||
統合失調症では前述のように緊張病型には著効することが多く、また精神運動興奮や昏迷を伴う場合も興奮や意思発動性低下が改善・軽減する。一部のアルゴリズムには薬物治療抵抗性統合失調症の治療として、ECTが位置づけられているが、慢性的な幻覚妄想や陰性症状および認知機能低下には効果が乏しいことが多い。<br> | 統合失調症では前述のように緊張病型には著効することが多く、また精神運動興奮や昏迷を伴う場合も興奮や意思発動性低下が改善・軽減する。一部のアルゴリズムには薬物治療抵抗性統合失調症の治療として、ECTが位置づけられているが、慢性的な幻覚妄想や陰性症状および認知機能低下には効果が乏しいことが多い。<br> | ||
19) Janicak PG, Davis JM, Gibbons RD, et al.: Efficacy of ECT: a meta-analysis. Am J Psychiatry 142: 297-302, 1985 | 19) Janicak PG, Davis JM, Gibbons RD, et al.: Efficacy of ECT: a meta-analysis. Am J Psychiatry 142: 297-302, 1985<br> | ||
20)Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, et al. Efficacy of ECT in depression: a meta-analytic review. J ECT 20: 13-20, 2004. | 20)Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, et al. Efficacy of ECT in depression: a meta-analytic review. J ECT 20: 13-20, 2004. <br> | ||
21)The UK ECT Review Group: Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 361: 799-808, 2003. | 21)The UK ECT Review Group: Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 361: 799-808, 2003. <br> | ||
22)Micallef-Trigona B. Comparing the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. Depress Res Treat 2014:135049, 2014. | 22)Micallef-Trigona B. Comparing the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. Depress Res Treat 2014:135049, 2014. <br> | ||
23) Folkerts HW, Michael N, Tolle R, et al.: Electroconvulsive therapy vs. paroxetine in treatment-resistant depression -- a randomized study. Acta Psychiatr Scand 96: 334-342, 1997 | 23) Folkerts HW, Michael N, Tolle R, et al.: Electroconvulsive therapy vs. paroxetine in treatment-resistant depression -- a randomized study. Acta Psychiatr Scand 96: 334-342, 1997 <br> | ||
24)Avery D, Lubrano A: Depression treated with imipramine and ECT: the DeCarolis study reconsidered. Am J Psychiatry 136: 559-562, 1979. | 24)Avery D, Lubrano A: Depression treated with imipramine and ECT: the DeCarolis study reconsidered. Am J Psychiatry 136: 559-562, 1979. <br> | ||
25)Husain SS, Kevan IM, Linnell R, et al. Electroconvulsive therapy in depressive illness that has not responded to drug treatment. J Affect Disord 83: 121-126, 2004. | 25)Husain SS, Kevan IM, Linnell R, et al. Electroconvulsive therapy in depressive illness that has not responded to drug treatment. J Affect Disord 83: 121-126, 2004. <br> | ||
26)van den Broek WW, de Lely A, Mulder PG, et al. Effect of antidepressant medication resistance on short-term response to electroconvulsive therapy. J Clin Psychopharmacol 24: 400-403, 2004. | 26)van den Broek WW, de Lely A, Mulder PG, et al. Effect of antidepressant medication resistance on short-term response to electroconvulsive therapy. J Clin Psychopharmacol 24: 400-403, 2004. <br> | ||
27) Huang CJ, Huang YH, Lin CH: Factors Related to the Changes in Quality of Life for Patients With Depression After an Acute Course of Electroconvulsive Therapy. J ECT Sep 23, 2016. | 27) Huang CJ, Huang YH, Lin CH: Factors Related to the Changes in Quality of Life for Patients With Depression After an Acute Course of Electroconvulsive Therapy. J ECT Sep 23, 2016. <br> | ||
28)Buchan H, Johnstone E, McPherson K, et al.: Who benefits from electroconvulsive therapy? Combined results of the Leicester and Northwick Park trials. Br J Psychiatry 160: 355-359, 1992 | 28)Buchan H, Johnstone E, McPherson K, et al.: Who benefits from electroconvulsive therapy? Combined results of the Leicester and Northwick Park trials. Br J Psychiatry 160: 355-359, 1992<br> | ||
29)O'Leary D, Gill D, Gregory S, et al.: Which depressed patients respond to ECT? The Nottingham results. J Affect Disord 33: 245-250, 1995 | 29)O'Leary D, Gill D, Gregory S, et al.: Which depressed patients respond to ECT? The Nottingham results. J Affect Disord 33: 245-250, 1995<br> | ||
30)Sobin C, Prudic J, Devanand DP, et al.: Who responds to electroconvulsive therapy? A comparison of effective and ineffective forms of treatment. Br J Psychiatry 169: 322-328, 1996 | 30)Sobin C, Prudic J, Devanand DP, et al.: Who responds to electroconvulsive therapy? A comparison of effective and ineffective forms of treatment. Br J Psychiatry 169: 322-328, 1996<br> | ||
31) Dierckx B, Heijnen WT, van den Broek WW, Birkenhäger TK. Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolar major depression: a meta-analysis. | 31) Dierckx B, Heijnen WT, van den Broek WW, Birkenhäger TK. Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolar major depression: a meta-analysis. | ||
Bipolar Disord. 2012 Mar;14(2):146-50. | Bipolar Disord. 2012 Mar;14(2):146-50. <br> | ||
32) Keitner GI, Ryan CE, Solomon DA: Realistic expectations and a disease management model for depressed patients with persistent symptoms. J Clin Psychiatry 67: 1412-1421, 2006 | 32) Keitner GI, Ryan CE, Solomon DA: Realistic expectations and a disease management model for depressed patients with persistent symptoms. J Clin Psychiatry 67: 1412-1421, 2006<br> | ||
33) Lisanby SH: Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med 357: 1939-1945, 2007 | 33) Lisanby SH: Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med 357: 1939-1945, 2007<br> | ||
34)Mukherjee S, Sackheim HA, Schnur DB : Electroconvulsive therapy of acute manic episodes : a review of 50 years’ experience. Am J Psychiatry, 151 : 169-176, 1994 | 34)Mukherjee S, Sackheim HA, Schnur DB : Electroconvulsive therapy of acute manic episodes : a review of 50 years’ experience. Am J Psychiatry, 151 : 169-176, 1994<br> | ||
35）Devanand DP, Polanco P, Cruz R et al. : The efficacy of ECT in mixed affective states. J ECT, 16 :32-37, 2000 | 35）Devanand DP, Polanco P, Cruz R et al. : The efficacy of ECT in mixed affective states. J ECT, 16 :32-37, 2000<br> | ||
36)Kanba S, Kato T, Terao T, Yamada K . Guideline for treatment of bipolar disorder by the Japanese Society of Mood Disorders, 2012". Psychiatry Clin Neurosci. 67 (5): 285–300. 2013. | 36)Kanba S, Kato T, Terao T, Yamada K . Guideline for treatment of bipolar disorder by the Japanese Society of Mood Disorders, 2012". Psychiatry Clin Neurosci. 67 (5): 285–300. 2013. <br> | ||
37)Malhi GS, et al. Mania: diagnosis and treatment recommendations. Curr Psychiatry Rep. 14 (6): 676–86.2012. | 37)Malhi GS, et al. Mania: diagnosis and treatment recommendations. Curr Psychiatry Rep. 14 (6): 676–86.2012. <br> | ||
38)Grunze H, Erfurth A, Schafer M et al : Electroconvulsive therapy in der Behandlung der schweren Manie ; Kasuistik und Wissensstand. Nervenarzt , 70 : 662-667, 1999 | 38)Grunze H, Erfurth A, Schafer M et al : Electroconvulsive therapy in der Behandlung der schweren Manie ; Kasuistik und Wissensstand. Nervenarzt , 70 : 662-667, 1999<br> | ||
39)Miller M.C. : ECT and mania. Am J Psychiatry, 152 : 654, 1995 (40)Fink M, Taylor MA.The catatonia syndrome: forgotten but not gone.Arch Gen Psychiatry. 2009 Nov;66(11):1173-7. | 39)Miller M.C. : ECT and mania. Am J Psychiatry, 152 : 654, 1995 (40)Fink M, Taylor MA.The catatonia syndrome: forgotten but not gone.Arch Gen Psychiatry. 2009 Nov;66(11):1173-7. <br> | ||
41)Sienaert P, et al. A clinical review of the treatment of catatonia. Front Psychiatry. 5: 181.2014. <br> | |||
42)Rohland BM1, Carroll BT, Jacoby RG. ECT in the treatment of the catatonic syndrome.J Affect Disord. 1993 Dec;29(4):255-61. <br> | |||
43)DeJong H, et al. A systematic review of interventions used to treat catatonic symptoms in people with autistic spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 44 (9): 2127–36. 2014<br> | |||
== | ==ECTによる早期の効果発現== | ||
ECTの効果発現の特徴として、ECTは効果発現が早いことがあげられる。<br> | ECTの効果発現の特徴として、ECTは効果発現が早いことがあげられる。<br> | ||
米国で行われた大規模臨床試験STAR*D研究(Systematic Treatment Alternatives to Relieve Depression；）では、最終段階までの累積寛解率は67%で、4段階の薬物治療戦略を試みても寛解に至らない症例が3分の1存在することが示されている(45)。初回の抗うつ薬で改善したとしても、抗うつ薬の効果発現には十分量に増量後2~4週間かかり、一般的に寛解に至るには少なくとも4~ | 米国で行われた大規模臨床試験STAR*D研究(Systematic Treatment Alternatives to Relieve Depression；）では、最終段階までの累積寛解率は67%で、4段階の薬物治療戦略を試みても寛解に至らない症例が3分の1存在することが示されている(45)。初回の抗うつ薬で改善したとしても、抗うつ薬の効果発現には十分量に増量後2~4週間かかり、一般的に寛解に至るには少なくとも4~8週間を必要とする。1剤目が無効や効果が乏しかった場合、次の薬剤選択を行い、再び同様に時間がかかることになる。<br> | ||
Folkertsらは、治療抵抗性うつ病患者でECTとparoxetineの効果発現の早さについても比較検討し、ECT群ではparoxetine群と比較し、治療1週間後よりうつ状態の有意な改善を認めている(23)。またHusainらはうつ病の患者に対し週3回のECTを施行し反応や寛解の速さを検討したところ、ECTは平均4回の施行（1.3週）で効果発現を認め、平均8回（約2.5週間）の施行で寛解に至ると報告している(45)。<br> | Folkertsらは、治療抵抗性うつ病患者でECTとparoxetineの効果発現の早さについても比較検討し、ECT群ではparoxetine群と比較し、治療1週間後よりうつ状態の有意な改善を認めている(23)。またHusainらはうつ病の患者に対し週3回のECTを施行し反応や寛解の速さを検討したところ、ECTは平均4回の施行（1.3週）で効果発現を認め、平均8回（約2.5週間）の施行で寛解に至ると報告している(45)。<br> | ||
われわれが国立精神神経センターうつストレスケア病棟に入院しECTを行った31名の両側性修正型電気けいれん療法での治療成績を示す。週に2回のECTを行うことで、重症度を示すうつ病評価尺度の平均得点が回を重ねるごとに改善し、ECT8回施行後（1ヶ月後）には平均得点が寛解を示す7点以下になっていることがわかる。<br> | われわれが国立精神神経センターうつストレスケア病棟に入院しECTを行った31名の両側性修正型電気けいれん療法での治療成績を示す。週に2回のECTを行うことで、重症度を示すうつ病評価尺度の平均得点が回を重ねるごとに改善し、ECT8回施行後（1ヶ月後）には平均得点が寛解を示す7点以下になっていることがわかる。<br> | ||
このようにECTは早期の症状改善効果を持ち、早急な抗うつ効果が必要とされる症例、特に深刻な自殺念慮があり自殺が切迫している状態や食事摂取が困難で栄養の維持が困難な症例、カタトニアで全身状態が悪化しつつある場合などは、薬物療法より効果発現や寛解に至るまでが早いECTがより有効な治療であると考えられる。近年はECT麻酔としてケタミン麻酔を用い、ECTの効果発現をさらに加速させる試みも行われている(46)。<br> | このようにECTは早期の症状改善効果を持ち、早急な抗うつ効果が必要とされる症例、特に深刻な自殺念慮があり自殺が切迫している状態や食事摂取が困難で栄養の維持が困難な症例、カタトニアで全身状態が悪化しつつある場合などは、薬物療法より効果発現や寛解に至るまでが早いECTがより有効な治療であると考えられる。近年はECT麻酔としてケタミン麻酔を用い、ECTの効果発現をさらに加速させる試みも行われている(46)。<br> | ||
またECTは有効性や迅速な治療効果から医療経済の観点からも費用対効果比が高いことが示されている(47)<br> | またECTは有効性や迅速な治療効果から医療経済の観点からも費用対効果比が高いことが示されている(47) <br> | ||
44）岡本長久 坂本広太 長房裕子、Star-D研究から得られるもの―アメリカでのうつ病のsequential treatmentを知る、精神科治療学 23巻3,4号2008年 | 44）岡本長久 坂本広太 長房裕子、Star-D研究から得られるもの―アメリカでのうつ病のsequential treatmentを知る、精神科治療学 23巻3,4号2008年<br> | ||
45) Husain MM, Rush AJ, Fink M, et al.: Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): a Consortium for Research in ECT (CORE) report. J Clin Psychiatry 65: 485-491, 2004 | 45) Husain MM, Rush AJ, Fink M, et al.: Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): a Consortium for Research in ECT (CORE) report. J Clin Psychiatry 65: 485-491, 2004<br> | ||
46) Okamoto N, Nakai T, Sakamoto K, Nagafusa Y, Higuchi T, Nishikawa T. Rapid antidepressant effect of ketamine anesthesia during electroconvulsive therapy of treatment-resistant depression: comparing ketamine and propofol anesthesia.J ECT. 2010 Sep;26(3):223-7. doi: 10.1097/YCT.0b013e3181c3b0aa. | 46) Okamoto N, Nakai T, Sakamoto K, Nagafusa Y, Higuchi T, Nishikawa T. Rapid antidepressant effect of ketamine anesthesia during electroconvulsive therapy of treatment-resistant depression: comparing ketamine and propofol anesthesia.J ECT. 2010 Sep;26(3):223-7. doi: 10.1097/YCT.0b013e3181c3b0aa. <br> | ||
47) Greenhalgh J, Knight C, Hind D, et al. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies. Health Technol Assess 9: 1-156, 2005. | 47) Greenhalgh J, Knight C, Hind D, et al. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies. Health Technol Assess 9: 1-156, 2005. <br> | ||
=== | ===ECTの効果の長期的維持に関する問題点=== | ||
ECT後の再発はECT治療における最大の限界であり、ECTは高い急性期効果を示す一方で、継続療法を行わない場合は、高い再燃率を示すことが知られている。ECT後6ヶ月の間にうつ病の3分の1から約半数が再発し(48,49)、1年以内の最燃率は30～60％と報告されている(50)ため、抗うつ薬などによる維持薬物療法により再燃・再発率を減少させる必要がある(51)。またECT後再発のリスクファクターとして、薬物治療への抵抗性や、精神病症状の合併、Double Depressionが報告されている（50)が、再燃予測因子は明確にはなっていない。<br> | ECT後の再発はECT治療における最大の限界であり、ECTは高い急性期効果を示す一方で、継続療法を行わない場合は、高い再燃率を示すことが知られている。ECT後6ヶ月の間にうつ病の3分の1から約半数が再発し(48,49)、1年以内の最燃率は30～60％と報告されている(50)ため、抗うつ薬などによる維持薬物療法により再燃・再発率を減少させる必要がある(51)。またECT後再発のリスクファクターとして、薬物治療への抵抗性や、精神病症状の合併、Double Depressionが報告されている（50)が、再燃予測因子は明確にはなっていない。<br> | ||
ECTにより急性期が改善しても、再燃率が高いため、うつ病におけるECT後の再燃予防には一般的に抗うつ薬やリチウムなどの気分安定薬による維持療法が行われる。薬物療法の種類によって再燃予防効果に差異があるかは明らかになっていないが、いくつかの薬剤の優越性を示す研究が報告されている。LauritzenらはECT後の維持療法としてプラセボとimipramine 、paroxetineを比較し、6ヵ月以内の再燃はプラセボ群65%に対し、imipramine 群30%、paroxetine群10%で、維持療法の薬剤により差を認めたことを報告した(52)。<br> | ECTにより急性期が改善しても、再燃率が高いため、うつ病におけるECT後の再燃予防には一般的に抗うつ薬やリチウムなどの気分安定薬による維持療法が行われる。薬物療法の種類によって再燃予防効果に差異があるかは明らかになっていないが、いくつかの薬剤の優越性を示す研究が報告されている。LauritzenらはECT後の維持療法としてプラセボとimipramine 、paroxetineを比較し、6ヵ月以内の再燃はプラセボ群65%に対し、imipramine 群30%、paroxetine群10%で、維持療法の薬剤により差を認めたことを報告した(52)。<br> | ||
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Navarro らは、急性期にECTが有効であった高齢者の精神病像を伴う治療抵抗性うつ病患者に対し、維持ECTとnortriptylineの併用群とnortriptyline単独群を比較し、2年目の時点で、併用群では65％が、nortriptyline群では29%が寛解を維持し、60歳以上の高齢者に対しても併用群が薬物療法単独群より有効で有害な副作用は認めなかったことを示した(56)。これらの結果からは維持ECTを行う場合でも薬物療法を併用する方が寛解を維持する可能性が高いことが示唆される。<br> | Navarro らは、急性期にECTが有効であった高齢者の精神病像を伴う治療抵抗性うつ病患者に対し、維持ECTとnortriptylineの併用群とnortriptyline単独群を比較し、2年目の時点で、併用群では65％が、nortriptyline群では29%が寛解を維持し、60歳以上の高齢者に対しても併用群が薬物療法単独群より有効で有害な副作用は認めなかったことを示した(56)。これらの結果からは維持ECTを行う場合でも薬物療法を併用する方が寛解を維持する可能性が高いことが示唆される。<br> | ||
維持ECTでの治療中に再燃の兆候がみられた場合は、維持ECTの予定を早めることで対応が可能である。Frederikseらは、維持ECTの有効性についてまとめて、抗うつ薬の効果が不十分な場合などではECT維持継続を行うことを推奨している(58)。しかし、維持ECTには、具体的なガイドラインはなく、一度導入するとECT治療からの離脱が困難でであるため、安易な維持ECT導入は避け、症例ごとに適応を判断し丁寧な十分なインフォームドコンセントを行い慎重に検討することが望ましい。<br> | 維持ECTでの治療中に再燃の兆候がみられた場合は、維持ECTの予定を早めることで対応が可能である。Frederikseらは、維持ECTの有効性についてまとめて、抗うつ薬の効果が不十分な場合などではECT維持継続を行うことを推奨している(58)。しかし、維持ECTには、具体的なガイドラインはなく、一度導入するとECT治療からの離脱が困難でであるため、安易な維持ECT導入は避け、症例ごとに適応を判断し丁寧な十分なインフォームドコンセントを行い慎重に検討することが望ましい。<br> | ||
48)Martiny K, Larsen ER, Licht RW, et al.: Relapse Prevention in Major Depressive Disorder After Successful Acute Electroconvulsive Treatment: a 6-month Double-blind Comparison of Three Fixed Dosages of Escitalopram and a Fixed Dose of Nortriptyline - Lessons from a Failed Randomised Trial of the Danish University Antidepressant Group (DUAG-7). Pharmacopsychiatry 48: 274-278, 2015. | 48)Martiny K, Larsen ER, Licht RW, et al.: Relapse Prevention in Major Depressive Disorder After Successful Acute Electroconvulsive Treatment: a 6-month Double-blind Comparison of Three Fixed Dosages of Escitalopram and a Fixed Dose of Nortriptyline - Lessons from a Failed Randomised Trial of the Danish University Antidepressant Group (DUAG-7). Pharmacopsychiatry 48: 274-278, 2015. <br> | ||
49)Moksnes KM: Relapse following electroconvulsive therapy. Tidsskr Nor Laegeforen. 131: 1991-1993, 2011. | 49)Moksnes KM: Relapse following electroconvulsive therapy. Tidsskr Nor Laegeforen. 131: 1991-1993, 2011. <br> | ||
50) Bourgon LN, Kellner CH: Relapse of depression after ECT: a review. J ECT 16: 19-31, 2000 | 50) Bourgon LN, Kellner CH: Relapse of depression after ECT: a review. J ECT 16: 19-31, 2000<br> | ||
51)Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, et al. Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA 285: 1299-1307, 2001. | 51)Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, et al. Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA 285: 1299-1307, 2001. <br> | ||
52) Lauritzen L, Odgaard K, Clemmesen L, et al.: Relapse prevention by means of paroxetine in ECT-treated patients with major depression: a comparison with imipramine and placebo in medium-term continuation therapy. Acta Psychiatr Scand 94: 241-251, 1996 | 52) Lauritzen L, Odgaard K, Clemmesen L, et al.: Relapse prevention by means of paroxetine in ECT-treated patients with major depression: a comparison with imipramine and placebo in medium-term continuation therapy. Acta Psychiatr Scand 94: 241-251, 1996<br> | ||
(53) an den Broek WW, Birkenhager TK, Mulder PG, et al.: Imipramine is effective in preventing relapse in electroconvulsive therapy-responsive depressed inpatients with prior pharmacotherapy treatment failure: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 67: 263-268, 2006 | (53) an den Broek WW, Birkenhager TK, Mulder PG, et al.: Imipramine is effective in preventing relapse in electroconvulsive therapy-responsive depressed inpatients with prior pharmacotherapy treatment failure: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 67: 263-268, 2006<br> | ||
54)Kellner CH, Pritchett JT, Beale MD et al : Handbook of ECT. American Psychiatric Press, Washington DC, 1997 | 54)Kellner CH, Pritchett JT, Beale MD et al : Handbook of ECT. American Psychiatric Press, Washington DC, 1997<br> | ||
55) Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, et al.: Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE). Arch Gen Psychiatry 63: 1337-1344, 2006 | 55) Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, et al.: Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE). Arch Gen Psychiatry 63: 1337-1344, 2006<br> | ||
56) Navarro V, Gasto C, Torres X, et al.: Continuation/maintenance treatment with nortriptyline versus combined nortriptyline and ECT in late-life psychotic depression: a two-year randomized stud.. Am J Geriatr Psychiatry 16: 498-505, 2008. | 56) Navarro V, Gasto C, Torres X, et al.: Continuation/maintenance treatment with nortriptyline versus combined nortriptyline and ECT in late-life psychotic depression: a two-year randomized stud.. Am J Geriatr Psychiatry 16: 498-505, 2008. <br> | ||
57)Gagne GG Jr, Furman MJ, Carpenter LL, et al.: Efficacy of continuation ECT and antidepressant drugs compared to long-term antidepressants alone in depressed patients. Am J Psychiatry 157: 1960-1965, 2000 | 57)Gagne GG Jr, Furman MJ, Carpenter LL, et al.: Efficacy of continuation ECT and antidepressant drugs compared to long-term antidepressants alone in depressed patients. Am J Psychiatry 157: 1960-1965, 2000<br> | ||
58)Frederikse M, Petrides G, Kellner C: Continuation and maintenance electroconvulsive therapy for the treatment of depressive illness: a response to the National Institute for Clinical Excellence report. J ECT 22: 13-17, 2006 | 58)Frederikse M, Petrides G, Kellner C: Continuation and maintenance electroconvulsive therapy for the treatment of depressive illness: a response to the National Institute for Clinical Excellence report. J ECT 22: 13-17, 2006<br> | ||
===実施方法によるECTの効果の差異=== | |||
ECTの効果はその実施方法に影響を受け、ECTの効果に影響を与える因子として、刺激用量、電極配置部位、治療波の波形、治療の頻度がある。<br> | |||
刺激用量が高いほど効果があるが、副作用である認知障害を起こす確率は高くなる(59)。電極配置は、両側性の方が片側性よりも効果があるとする報告が多いが、十分な刺激用量での右片側性ECTは両側性と比較し効果に差がなく、認知機能への影響が少ないのでより望ましいという報告もある(60)。波形については、パルス波刺激とサイン波刺激の両者で効果に有意な差を認めなかったとするメタ解析があるが(59)、ECT麻酔薬として良く用いられているチオペンタールなどのバルビツレート系麻酔薬はもちろん、プロポフォールなどの非バルビツレート系麻酔薬も少なからず抗けいれん作用を持ち、パルス波治療器の普及とともに、パルス波治療器の最大刺激電流量(100%)を用いても脳波上のけいれん波が誘発されない症例が少なからず存在することが分かってきた。バルビツレート系麻酔薬であるメトヘキシタールでECTを受けた471名の患者のうち72人（15%）は最大刺激強度を必要とし、最大刺激強度でも72名のうち24名(33%)は発作持続時間が足りないか、不発であったという報告がある(10)。脳波上のけいれん波が不十分であるか不発である場合は、内服している抗けいれん作用のあるベンゾジアゼピンや抗けいれん薬の中止、けいれん域値を下げるECT通電前の過換気、ケタミン麻酔などへの変更(11)を検討する必要がある。<br> | |||
59)UK ECT Review Group: Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 361: 799-808, 2003 | |||
Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, et al.: A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities. Arch Gen Psychiatry 57: 425-434, 2000<br> | |||
60)Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, et al.: A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities. Arch Gen Psychiatry 57: 425-434, 2000<br> | |||
10) Krystal AD, Dean MD, Weiner RD, : ECT stimulus intensity: are present ECT devices too limited? Am J Psychiatry 157 : 963-7, 2000<br> | |||
11) Krystal AD, Weiner RD, Dean MD, et al : Comparison of seizure duration, ictal EEG, and cognitive effects of ketamine and methohexital anesthesia with ECT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 15 : 27-34, 2003<br> | |||
==ECTの副作用== | ==ECTの副作用== | ||
===致死的副作用=== | ===致死的副作用=== | ||
ECTによる最も重篤な副作用は死亡であり、概ね5～8万治療回数に1回程度の頻度とされ（8,54,61,62）、これは全身麻酔や歯科麻酔の危険率にほぼ相当するとされる。ECTは1クールで計8回の治療を受けると仮定すると、1クールを施行することでの死亡リスクは１万クールに１回程度と推測され、主な死因はけいれん直後や回復期の心血管系合併症が多いと考えられる(63,64)。わが国でも1998年に非修正型ECT後の嘔吐に基づく窒息による死亡例の報告があり(65)、ECT前管理の重要性が指摘されている。<br> | |||
61) Abrams R : The mortality rate with ECT. Convulsive Ther, 13 :125-127, 1997 | 61) Abrams R : The mortality rate with ECT. Convulsive Ther, 13 :125-127, 1997<br> | ||
62) Shiwach RS1, Reid WH, Carmody TJ. An analysis of reported deaths following electroconvulsive therapy in Texas, 1993-1998.Psychiatr Serv. 2001 Aug;52(8):1095-7. | 62) Shiwach RS1, Reid WH, Carmody TJ. An analysis of reported deaths following electroconvulsive therapy in Texas, 1993-1998.Psychiatr Serv. 2001 Aug;52(8):1095-7. | ||
63)Ali PB, Tidmarsh MD : Cardiac rupture during electroconvulsive therapy. Anaesthesia, 52 : 884-885, 1997 | 63)Ali PB, Tidmarsh MD : Cardiac rupture during electroconvulsive therapy. Anaesthesia, 52 : 884-885, 1997<br> | ||
64)Levin L, Wambold D, Viguera A et al. : Hemodynamic responses to ECT in a patient to critical aortic stenosis. J ECT, 52 : 884-885, 1997 | 64)Levin L, Wambold D, Viguera A et al. : Hemodynamic responses to ECT in a patient to critical aortic stenosis. J ECT, 52 : 884-885, 1997<br> | ||
65)Zhu B-L, Ishida K, Oritani S et al.: Sudden death following psychiatric electroconvulsive therapy ; a case report. Jpn J Legal Med, 52 : 149-152, 1998 | 65)Zhu B-L, Ishida K, Oritani S et al.: Sudden death following psychiatric electroconvulsive therapy ; a case report. Jpn J Legal Med, 52 : 149-152, 1998<br> | ||
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===心血管系合併症=== | ===心血管系合併症=== | ||
パルス波治療器でのECTは標準的施行方法では約8秒間の通電を行う。通電により迷走神経を直接刺激して副交感神経優位となり、発作中は交感神経が、発作終了後には再び副交感神経が優位となる。通電直後の副交感神経優位状態では徐脈、洞停止、血圧低下などが一過性に起こることがあり、発作中の交感神経優位状態では、頻脈・高血圧が起こることがあり間代期が終了するまで持続する(9)。このような短時間の内に急激に生じる生理学的変化に対して、ECT中は麻酔科医によるバイタルモニターと全身管理が必要になる。副交感神経反応抑制には硫酸アトロピン等の抗コリン薬の術前投与が有効である。高血圧に対しては高血圧症を合併症に持つ場合は朝の降圧剤を服用し、必要に応じてジルチアゼム・ニカルジピン等のカルシウム拮抗薬をECT直前か直後に静注する。特に従来からの心血管系合併症を持つ患者では十分な注意が必要である。<br> | |||
===認知機能障害=== | ===認知機能障害=== | ||
ECTの副作用として出現する認知機能障害には発作後錯乱、発作間せん妄、健忘がある(66)。<br> | ECTの副作用として出現する認知機能障害には発作後錯乱、発作間せん妄、健忘がある(66)。<br> | ||
通常ECT麻酔覚醒後数分以内に簡単や従命や会話が可能となるが、発作後錯乱(発作後せん妄)は、ECT麻酔覚醒時に数分から数時間の精神運動性興奮や失見当識を伴う錯乱状態を示すもので、リカバリー時の慎重な観察を要し、興奮が強い場合はベンゾジアゼピンや静脈麻酔薬の静注での追加投与が必要となる場合がある。<br> | |||
発作間せん妄は、ECT治療を続けている間、せん妄状態を呈することがあるが、一般的には治療終了とともに速やかに消失するものであり、ECTの継続が望ましい場合はやむを得ず抗精神病薬などでせん妄治療を行う必要がある。<br> | 発作間せん妄は、ECT治療を続けている間、せん妄状態を呈することがあるが、一般的には治療終了とともに速やかに消失するものであり、ECTの継続が望ましい場合はやむを得ず抗精神病薬などでせん妄治療を行う必要がある。<br> | ||
健忘は前向性健忘と逆行性健忘があり、共にECT終了後数日から数週で消失することが多いが、前向性健忘は速やかに回復するのに対し、逆行性健忘は回復に比較的時間がかかることがあり、時にECT治療中や開始直前の記憶は欠けたままのこともある。逆行性健忘は、ECT施行前の全般的認知機能障害を伴う場合や、ECT施行直後の失見当識の持続時間が長いほど起こりやすいとされる(74)。また、エピソード記憶より意味記憶のほうが、遠隔記憶より近時記憶のほうがが障害されやすい(67)ことが知られている。<br> | |||
認知機能障害の頻度は、片側性より両側性が、刺激強度が低用量より高用量の方が、パルス波よりサイン波の方が、認知障害の頻度が高いとされる(21,68)。その他、治療回数が多い、治療間隔が短い、患者年齢が高い、既存の認知障害の存在は認知機能障害のリスクの増加に関連する。<br> | 認知機能障害の頻度は、片側性より両側性が、刺激強度が低用量より高用量の方が、パルス波よりサイン波の方が、認知障害の頻度が高いとされる(21,68)。その他、治療回数が多い、治療間隔が短い、患者年齢が高い、既存の認知障害の存在は認知機能障害のリスクの増加に関連する。<br> | ||
認知機能障害が出現した時は、治療の中断、両側性から片側性への電極配置の変更、治療頻度の引き下げ、刺激強度の引き下げ、認知障害に関与している併用薬剤の見直し等の対策(8.9,54)が行われることが望ましい。<br> | |||
記憶障害はECT中の低酸素と関係があり、ECT刺激前の十分な酸素化が重要である(69)。またケタミン麻酔は神経保護作用を持ち、認知機能障害を低減する可能性が示唆されている(70.71)。<br> | 記憶障害はECT中の低酸素と関係があり、ECT刺激前の十分な酸素化が重要である(69)。またケタミン麻酔は神経保護作用を持ち、認知機能障害を低減する可能性が示唆されている(70.71)。<br> | ||
認知機能障害はECTコース中に生じやすいがECT終了して約2週間経過すると治療前の水準以上となるという報告(72)があり、うつ病そのものによる認知障害はECTによるうつ症状の改善とともに回復するため、鑑別しなければならない。<br> | 認知機能障害はECTコース中に生じやすいがECT終了して約2週間経過すると治療前の水準以上となるという報告(72)があり、うつ病そのものによる認知障害はECTによるうつ症状の改善とともに回復するため、鑑別しなければならない。<br> | ||
副作用としての認知障害を正しく評価するためには、ECT前の認知症などの認知機能障害の合併を把握しておく必要があり、ECT施行前の認知機能評価が重要である。<br> | 副作用としての認知障害を正しく評価するためには、ECT前の認知症などの認知機能障害の合併を把握しておく必要があり、ECT施行前の認知機能評価が重要である。<br> | ||
ECTの反復施行による認知機能障害の進行は否定的に考えられており(73)、MRIやCTを用いたECTによる脳構造への障害についてのメタ解析では、脳構造への障害は示されなかった（69）。<br> | ECTの反復施行による認知機能障害の進行は否定的に考えられており(73)、MRIやCTを用いたECTによる脳構造への障害についてのメタ解析では、脳構造への障害は示されなかった（69）。<br>またサイン波治療器で100回以上の両側性修正型ECTを受けた8名の患者とECTとECTを受けたことのない患者の比較研究でも、認知機能障害の際はなかったという報告がある(75)。 | ||
66)Beyer JL, Weiner RD, Glenn MD : Electroconvulsive therapy. A programmed test 2 nd, American Psychiatric Press, Washington DC, 1998 | 66)Beyer JL, Weiner RD, Glenn MD : Electroconvulsive therapy. A programmed test 2 nd, American Psychiatric Press, Washington DC, 1998<br> | ||
67) Lisanby SH, Maddox JH, Prudic J, Devanand DP, Sackeim HA.The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical and public events.Arch Gen Psychiatry. 2000 Jun;57(6):581-90. | 67) Lisanby SH, Maddox JH, Prudic J, Devanand DP, Sackeim HA.The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical and public events.Arch Gen Psychiatry. 2000 Jun;57(6):581-90. <br> | ||
68) Weiner RD, Rogers HJ, Davidson JR, et al.: Effects of stimulus parameters on cognitive side effects. Ann N Y Acad Sci 462: 315-325, 1986 | 68) Weiner RD, Rogers HJ, Davidson JR, et al.: Effects of stimulus parameters on cognitive side effects. Ann N Y Acad Sci 462: 315-325, 1986 | ||
69)Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, et al.: Does ECT alter brain structure? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994 | 69)Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, et al.: Does ECT alter brain structure? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994<br> | ||
70) McDaniel WW, Sahota AK, Vyas BV, et al : Ketamine appears associated with better word recall than etomidate after a course of 6 electroconvulsive therapies. J ECT 22 : 103-6, 2006 | 70) McDaniel WW, Sahota AK, Vyas BV, et al : Ketamine appears associated with better word recall than etomidate after a course of 6 electroconvulsive therapies. J ECT 22 : 103-6, 2006<br> | ||
71) MacPherson RD, Loo CK. : Cognitive impairment following electroconvulsive therapy--does the choice of anesthetic agent make a difference? J ECT 24 : 52-6, 2008 | 71) MacPherson RD, Loo CK. : Cognitive impairment following electroconvulsive therapy--does the choice of anesthetic agent make a difference? J ECT 24 : 52-6, 2008<br> | ||
72) Semkovska M, McLoughlin DM: Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry 68: 568-577, 2010. | 72) Semkovska M, McLoughlin DM: Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry 68: 568-577, 2010. <br> | ||
73) Barnes RC, Hussein A, Anderson DN et al : Maintenance electroconvulsive therapy and cognitive function. Br J Psychiatry, 170 : 285-287, 1997 | 73) Barnes RC, Hussein A, Anderson DN et al : Maintenance electroconvulsive therapy and cognitive function. Br J Psychiatry, 170 : 285-287, 1997<br> | ||
74) Sobin C, Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, Moody BJ, McElhiney MC.Predictors of retrograde amnesia following ECT. Am J Psychiatry. 1995 Jul;152(7):995-1001. <br> | |||
75) Devanand DP, Verma AK, Tirumalasetti F, Sackeim HA. Absence of cognitive impairment after more than 100 lifetime ECT treatments. Am J Psychiatry. 1991 Jul;148(7):929-32. | |||
===その他の合併症=== | |||
その他の合併症では、ECTの通電直後の副作用として、遷延性けいれん、けいれん重積、遷延性無呼吸があり、ECTからの覚醒後に出現し数時間持続することがある副作用として、頭痛、筋肉痛、嘔気がある（66)。<br> | |||
遷延性けいれんは、通常2分未満で終了するけいれんが2分以上(8)ないし3分以上(54)続く場合で、筋弛緩薬により運動成分が目立たないことがあるため脳波モニターで判断する。テオフィリンなどのけいれん誘発物質やリチウムの使用、電解質異常、1回の治療内での複数回の刺激、若年者、初回治療(投与電気量が不明)などではより出現しやすいとされる。処置としては、酸素投与を続け、麻酔薬を追加するか抗けいれん作用のあるミタゾラムやジアゼパムを静脈内投与する。<br> | |||
遅発性けいれんは稀であり、ECT終了後の自発的なけいれんの頻度は一般人口と差がないとされる。<br> | |||
遷延性無呼吸は、サクシニルコリンの代謝障害に伴い起こりうるまれな副作用である。患者の自発呼吸が回復し安定するまでの間の手動換気が必要となる。<br> | |||
頭痛は、ECT後約半数弱が自覚する頻度の多い副作用で、側頭筋や咬筋の通電による収縮や脳循環動態変化によると考えられる。<br> | |||
筋肉痛は通電による筋肉の収縮やサクシニルコリンによる筋線維束攣縮によると考えられる。一過性で消炎鎮痛剤に反応しやすいが、持続性のものではサクシニルコリンの量を減量するか、ベクロニウムなどに変更する。<br> | |||
嘔気は、麻酔薬、けいれん発作、手動換気時に胃内に流入した空気などの影響によると考えられる。誤嚥予防に前日の絶飲食と制酸剤による前処置が重要である。<br> | |||
歯科的損傷は、咬筋の収縮により歯や口腔内の損傷が起こり得るため、ECTの術前検査として口腔内診察を行い、また通電前にバイトブロックを使用することが重要である。<br> | |||
うつ状態に対するECT治療中に躁転が出現することがある(76)。この場合、ECTの抗躁効果を期待してさらにECTを継続する場合と､ECTを終了し薬物療法に変更する場合がある。ただし躁転はECT後の軽度の意識障害による脱抑制との鑑別が難しいことがあり、認知機能や脳波の評価が重要である。<br> | |||
76)Devanand DP, Sackeim HA, Decina P, Prudic J : The development of mania and organic euphoria during ECT, J Clin Psychiatry, 49 : 69-71, 1988<br> | |||
==mECTの実際== | |||
===ECTの同意=== | |||
2005年に世界保健機関(WHO)が、ECTは患者本人からのインフォームドコンセント、あるいは同意能力の欠如が明らかな場合は保護者からのインフォームドコンセントを得た場合のみに使用されるべきであると勧告しており、これらが欠如した状態でECTが行われてはならない。 | |||
精神症状に対する適応の判断を慎重に行い、ECTが実施できる全身状態の確認後、患者および家族へのインフォームドコンセントを行う。 | |||
説明すべき重要な点には、①ECTの適応、②現在の状態に対するECTの有効性、③ECTの手順、④一般的な副作用、⑤稀な副作用、⑥生命への危険性、⑦代替治療の可能性、⑧同意撤回の自由、がある(7,8,9,66)。手術同意と同様に文書を用いて、本人と保護者に説明し、両者から署名による同意を得る。医療保護入院や措置入院等で本人に同意能力がない場合は、保護者に説明して同意を得ることになるが、病状の回復とともに同意能力が回復した場合には、本人にも十分な説明をすることが望ましい。 | |||
===前日までの術前検査・前処置===（未完成） | |||
術前検査として、既往歴やアレルギーの問診、内科学的・神経学的診察、簡単な認知機能検査、血算・一般生化学的検査、心電図、胸腹部X線、頭部画像検査を行い、既往歴や合併症に応じてさらに追加検査を実施し、麻酔科医による問診を行う。 | |||
リチウムを服用している場合は中止し、抗けいれん薬やベンゾジアゼピン系薬剤も施行前に漸減や中止をしておくことが望ましい。嘔吐による誤嚥や窒息を予防するため、ECTを午前中施行する場合は前日夜から、午後に施行する場合は当日朝から絶飲食とする。 | |||
当日朝薬は降圧剤など必要最小限に留め、必要性に応じて施行前に胃酸の誤嚥を防止のため制酸剤内服等を行う。 | |||
==ECTの手順== | |||
修正型電気けいれん療法の普及とともに手術室やECT専用ユニットでECTが実施されている施設が標準的となっている。国立精神神経医療センター病院のECT専用ユニット（図1）では、ECTを安全かつ効率よく実施するためにECT前室、ECT処置室、ECTリカバリー室が設置されている。 | |||
当日病棟で静脈ルートを確保し、バイタルサインの測定、義歯や貴金属装飾品などを装着していないかチェックを行った後、ストレッチャーでECT処置室へ移動する。 | |||
ECT処置室では、精神科医師、麻酔科医師、看護師がそれぞれ処置を行う。呼吸循環モニターのため血圧計、心電図電極、パルスオキシメーターを、通電による発作を確認するため脳波電極、筋電図電極を装着する。通電刺激電極装着部位の皮膚電気抵抗軽減のためにPRE TACを皮膚に塗って乾かし、同部に通電を行うための刺激電極シール（サイマパッド）装着し、皮膚抵抗値が3000Ω以下であることを確認する。 | |||
十分な酸素投与を行いながら、麻酔科医が副交感神経反応抑制のための硫酸アトロピンと短時間作用型のthiopentalやpropofol等の静脈麻酔薬を投与し、SCC等の筋弛緩薬の投与後、手動換気に切り替える。 | |||
精神科医はパルス波治療器であるサイマトロン(図2)の刺激強度を設定する必要がある。初回治療の刺激強度の設定は通常、半年齢法()により行われ、滴定法()（閾値決定し2回目より両側性1.5～2倍 右片側性2.5～6倍でかける）が用いられることもある。 | |||
わが国のサイマトロンでの通電は最大100J の電気量を用いることができるが、半年齢法では年齢の半分程度の電気量(例えば60歳であれば30%)から開始し、発作波の質や効果、けいれん閾値の上昇により漸次調整していく。 | |||
筋弛緩と十分な酸素投与が確認された後、咬傷の予防のためマウスガード（バイトブロック）を口内に挿入し、再度抵抗値が3000Ω以下であることを確認してから、通電ボタンを押し通電を開始する。通電終了後自動的に脳波が記録され、脳波上のけいれん(図2)を確認する。 | |||
有効な発作波では、規則的な律動性のある左右対称の高振幅徐波が約25秒以上、かつ十分な脳波上の発作後抑制がみられる。25秒以上のけいれん誘発は必須だがけいれん時間と効果は比例しないことが分かっており、むしろ十分な効果のあるエネルギー量ではけいれん時間は減少する。片側性の場合は治療有効域が更に右にずれる。再刺激の場合は不応期が存在するため45秒あける。 | |||
通電後は、麻酔科医は十分な酸素投与の継続とともに、交感神経、副交感刺激による脈拍や血圧の変化等の全身反応に対し必要な処置を行う。 | |||
筋弛緩薬と静脈麻酔薬がきれて、自発呼吸再開後、3リットル程度の酸素を投与継続し、バイタルサインの正常化、簡単な会話など意識レベルの回復を確認したのち、医師や看護師が付き添いECT処置室を退室し酸素投与は継続しながら病棟に戻る。 | |||
病棟に帰棟後は、慎重なバイタルサインと意識状態の観察を要し、通常1時間程度で、酸素投与は終了し静脈留置針を抜去する。嚥下状態や歩行状態を確認し、問題がなければ、服薬や食事を再開し、ベッド上安静を解除する。 | |||
ECTは週2回ないし3回の頻度で通常は1クール6～8回、最大12回行う。完全な回復が得られるか、効果が頭打ちになったところで中止する。 | |||
が一般に使われるが、 | |||
==ECTの課題と今後==（未完成） | |||
ECTにおける最大の課題はその作用機序であろう。作用機序は未だ解明されておらず世界中で研究がされている。また、ECTの効果を予測する臨床研究も行われているが、明確な結論には至っていない。こうした研究が進むことにより、効果の望める患者にECTを提供できるようになる。けいれん療法を取り巻く新たな治療として、磁気によってけいれんを誘発し、認知機能障害が少ないとされる磁気けいれん療法（Magnetic seizure therapy: MST）や焦点を絞った通電が可能となるFocal electrically administered seizure therapy（FEAST）が海外で開発され研究がされている。また、臨床面では実施できる施設が限られているため、うつ病患者に速やかにECTを提供できる連携システムの構築が求められる。ECTはうつ病への有効性は明らかであり、治療計画の一つとして適切なタイミングと対象症状に対して使用することで、うつ病患者の回復、社会復帰に貢献することが期待できる。 | |||
ECTの改良は従来型ECTから修正型ECT(無けいれん性通電療法)へ発展してきた。すなわち①恐怖感を防ぐための静脈麻酔薬の使用、②骨折を防止するための筋弛緩薬の使用、③純酸素投与による術前の十分な酸素化、である。今後日本のECTの課題としては、④認知障害を少なくするための電極配置の工夫(劣位半球片側性通電の方が認知に関する有害作用が少なく治療効果が少ない)、⑤現在のサイン波治療器からパルス波定電流治療器への変換(サイン波は認知に関する有害作用が多く治療効果が少ない)、⑥明確なECTガイドラインの作成、⑦外来維持療法としてのECTの確立、が求められるだろう(49,50)。 | |||
作用機序 | |||
同意 | |||
スティグマ | |||
サイン波治療器 | |||
発作不発例 | |||
==おわりに==（未完成）（いらないかも） | |||
電気けいれん療法electroconvulsive therapy（ECT）は、パルス波治療器導入に伴い、より安全性の高い使用法が広がり、うつ病の治療として再びその有効性が期待されるようになった。薬物療法に抵抗性を示したうつ病にも効果を認め治療抵抗性うつ病の治療として有効であり、その効果発現は薬物療法より早いため急性期の治療としても有効である。一方、その効果が持続しない問題点があり、ECT治療後の維持療法として薬物療法を行うことや、薬物療法だけでは寛解状態を維持できない時は薬物療法に維持継続ECTを併用することが望まれる。しかしながら、麻酔のリスクだけでなく認知障害などの副作用の軽減、作用機序の解明、より効果的な使用法の統一などの課題があり、今後更なる研究が必要であろう。（340）ECTはうつ病患者、特に治療抵抗性の場合でも有効性が期待される治療であり、今後更なる貢献が期待されている。しかしながら、問題点もいくつかある。ECTは麻酔科医や手術室に準じた施設が必要となるため限られた医療機関でしか行えない治療であることや、入院が必要でありアクセスビリティがよくないこと、さらには方法や施設により効果に差があることなどである。ECTは急性期のみならず、維持療法としても効果が期待できるが、その機序が明らかとはなっていない。また薬物療法との併用の方法や、その機序についても不明な点が多く、今後さらなる研究が必要であろう。 | |||