「脳死」の版間の差分

国際医療福祉大学大学院医学研究科　脳神経内科学

　1959年、フランスから初めて脳死に相当する臨床報告が行われた。1968年、米国ハーバード大学医学部特別委員会は、死の新しい基準としての“不可逆的昏睡”を報告した（いわゆるハーバード基準）。現在の脳死の概念に相当する初の報告である。この提唱の契機は、従来であれば救命できなかったが、救命治療の進歩に伴い呼吸機能は人工呼吸器により維持され循環機能も保たれるようになったものの、脳機能は失われた患者が出現、増加してきたことである。これらの患者の治療打ち切りを正当化すること、当時始まった臓器移植のドナーとなり得る患者を的確に定義することを主な目的として設定された<ref name=JAMA1968><pubmed>5694976</pubmed></ref> [1]。この報告はその根拠を明示することなく、不可逆的昏睡（脳死）を人の死の新基準とするものであったとの指摘がある<ref name=古俣めぐみ2017>古俣めぐみ. 日本における「脳死＝人の死」規定とその根拠-二つの社会的合意からの分析. 東京大学教養学部哲学・科学史部会　哲学・科学史論叢. 2017 19:73-95</ref>[2]。1971年、世界初の脳死立法がフィンランドで成立した。

　1979年には、英国で脳幹死による脳死診断基準が公表され、1981年、米国大統領委員会<ref name=President1981 />が死の判定に関する統一法「死の判定ガイドライン」を公布した。ここで、1）呼吸と循環機能が不可逆的に停止した、2）あるいは脳幹を含む脳全体のすべての機能が不可逆的に停止した人は死んでいる、という脳死（全脳死）の定義が示された<ref name=President1981>President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. (2018)<br>Defining death. Washington DC: Government Printing Office; </ref> [3]。ここでは、死の判定は一般に認められている医学的基準に従って行われねばならないとして、その基準は別に示されており<ref name=JAMA1981><pubmed>7289009</pubmed></ref>[4]、判定法そのものが法律で定められているわけではない。

　脳死判定の具体的な手法が、1995年に米国神経学会（American Academy of Neurology, AAN）が発表したSummary statement、事実上のガイドラインにまとめられた<ref name=Neurology1995><pubmed>7746374</pubmed></ref>[5]。ここでは脳死の臨床的な基準を、脳死と類似した状態になり得る症例（急性薬物中毒、低体温、代謝・内分泌障害）が除外されていることを前提条件として、既知原因による昏睡、脳幹反射消失、無呼吸という3つの臨床所見が必須とされた。以前の診断基準<ref name=JAMA1977><pubmed>576252</pubmed></ref>[6]と異なり概念としては全脳死であるにもかかわらず脳波は必須とはされていない。すなわち、脳死は臨床的な脳機能の喪失である＝脳死とは臨床診断であるということが強調されており、脳波を含む確認検査は臨床的に不明確な点が残る場合に施行が推奨されるという位置づけである<ref name=JAMA1981><pubmed>7289009</pubmed></ref><ref name=Neurology1995><pubmed>7746374</pubmed></ref>[4][5]。この基準を満たしたのちに回復した例はないことが確認されている<ref name=Neurology1995><pubmed>7746374</pubmed></ref> [5]。この米国神経学会のSummary statementは、現在に至るまで神経学、とくにCritical care neurology、脳死をめぐる議論の第一人者であるMayo Clinic/Mayo Medical SchoolのEelco F. M. Wijdicks教授を中心にまとめられた。

　英国では、脳幹の永久的な機能喪失が脳死を構成するという、脳幹死の立場が公認されている<ref name=Br1976><pubmed>990836</pubmed></ref>[7]。その根拠として、意識する能力と呼吸する能力の不可逆的喪失が死であり、その両者が脳幹の機能であることが強調されている<ref name=Pallis1982><pubmed>6814579</pubmed></ref>[8]。全脳死と脳幹死の実質上の違いは脳波検査が必要と考えるかどうかにあるが、現実には上記のように、全脳死の立場を取る米国でも脳波検査は現在必須とはされておらず、現在米英の脳死判定法に実質的な違いはあまりなくなっている。なお脳幹死の立場は英国のほかに中米、中東、東南アジア、アフリカの一部、インド等で支持されているが、米国の中でさえ州によって大きな相違がある<ref name=Robbins2018><pubmed>30105167</pubmed></ref>[9]。

　米国神経学会のSummary statement（ガイドライン）は2010年に改訂された<ref name=Wijdicks2010><pubmed>20530327</pubmed></ref>[10]。脳死は臨床診断であること、無呼吸テストは安全であること、種々の新しい補助検査が全脳の機能停止を真に確認できるかについては十分なエビデンスがまだないこと、この改訂ではevidence-basedを目指し38件の文献をレビューされたが、結果的にopinion-basedとなったこと、などが明記された。

 

　1985年、旧厚生省研究班は日本脳波学会基準による全国調査を行った718例中、蘇生例は無かったことを報告し<ref name=竹内一夫1985>竹内一夫. 厚生省厚生科学研究費特別研究事業「脳死に関する研究班」、昭和59年度報告書. 日本医事新報 3188: 112-4. </ref>[11]、全脳死を採用した脳死判定基準（いわゆる竹内基準）を公表した<ref name=厚生科学研究費特別研究事業1985>厚生科学研究費特別研究事業 脳死に関する研究班 昭和60年度研究報告書. 脳死の判定指針および判定基準. 日医雑誌 1985; 94: 1949-72. </ref>[12]('''表1''')。

#前提条件、除外例などが厳密に定義され、脳波も必須とされるなど諸外国と比べても最も厳しいレベルの基準である。器質的脳障害の確認のためにCTなどの画像診断が必須とされているのも諸外国にない点。

　1997年の臓器移植法成立に伴い、法的脳死判定においては前記の脳死判定基準（竹内基準）に従うことと定められた。臨床現場での対応の指針として役立つような詳細が補足された「法的脳死判定マニュアル」が公表され<ref name=厚生省厚生科学研究費特別研究事業1999>厚生省厚生科学研究費特別研究事業「脳死判定手順に関する研究班」平成11年度報告書: 法的脳死判定マニュアル. </ref>[14]、ウェブ上でも公開されている<ref name=公益社団法人日本臓器移植ネットワーク>公益社団法人日本臓器移植ネットワーク [http://www.jotnw.or.jp/jotnw/law_manual/pdf/noushi-hantei.pdf URL] </ref> [15]。

{| class="wikitable"

|+ 表2. 法に規定する脳死判定（脳死とされうる状態）

'''•器質的脳障害により深昏睡、および自発呼吸を消失した状態と認められ、かつ器質的脳障害の原疾患が確実に診断されていて、原疾患に対して行い得るすべての適切な治療を行った場合であっても回復の可能性がないと認められる者。'''<br>

'''•ただし、下記1)～4)は除外する。'''<br>

 

 

　脳死が判定されるまでの実際の流れを'''図1'''に示す<ref name=園生雅弘2018 /><ref name=脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班2011>脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班：厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業「臓器提供施設における院内体制整備に関する研究」法的脳死判定マニュアル（平成22年度）</ref>[13][16]。

 

　家族の承諾が得られた場合、ただちに日本臓器移植ネットワーク（ネットワーク）に連絡する（ドナー情報フリーダイヤル 0120(22)0149（医療機関からの問い合わせに24時間対応））。

　詳細に関しては臓器提供施設マニュアルに従って行うものであるが、判定医自身も確認しておくことは'''表3'''の項目である

|+表3. 法的脳死判定前の確認事項

　法的脳死判定に必要な物品を'''表4'''に挙げる<ref name=園生雅弘2018 />[13]

|+表4. 法的脳死判定に必要な物品

• 耳鏡または耳鏡ユニット付き眼底鏡：鼓膜損傷などについて診断する際に使用<br>

• 外耳道に挿入可能なネラトン、吸引用カテーテル：前庭反射の確認時に使用<br>

• 喉頭鏡：咽頭反射の確認時に使用<br>

• 気管内吸引用カテーテル：咳反射の確認時に使用<br>

== 法的脳死判定の手順 ==

　2019年に厚生労働省研究班および関連学会が合同で作成した「臓器提供ハンドブック」は、法的脳死判定の要点として、1. 脳死判定医を選任する、2. 高感度脳波検査を施行する、3. 血液ガス検査装置を準備する、4. 「法的脳死判定マニュアル」<ref name=脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班2011 />を準備し、読み上げながら記載通りに行う、5. 脳波を最初に行うと時間を短縮できる、6. 血圧・体温を維持する、7.家族の立ち合いに配慮する、を挙げた<ref name=厚生労働科学研究費補助金研究班主任研究者2019>厚生労働科学研究費補助金研究班主任研究者　横田裕行監修. 臓器提供ハンドブック. へるす出版</ref>[17]。

　実際の判定は「法的脳死判定マニュアル」に従う<ref name=脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班2011 /> [16]。その概要は以下の通りである。

 

=== 前提条件を完全に満たすことの確認 ===

#器質的脳障害により深昏睡および無呼吸を来している症例

##深昏睡<br>Japan Coma Scale（JCS）：III-300 (JCS)<br>Glasgow Coma Scale（GCS）：3 (GCS)

##無呼吸<br>人工呼吸器により呼吸が維持されている状態  

#原疾患が確実に診断されている症例<br>病歴、経過、検査（CT等の画像診断は必須）、治療等から確実に診断された症例

#現在行い得るすべての適切な治療をもってしても回復の可能性が全くないと判断される症例

 

=== 除外例の確実な除外 ===

#　脳死と類似した状態になり得る症例（急性薬物中毒、代謝・内分泌障害など）

# 知的障害者等の臓器提供に関する有効な意思表示が困難となる障害を有する者

# 低体温（直腸温、食道温等の深部温）

 

=== 生命徴候の確認===

 

===必須項目 ===

# 瞳孔散大と固定

# 脳幹反射の消失（以下の1)～7)のすべてを確認する）  

# 対光反射

# 角膜反射

# 毛様（体）脊髄反射

# 眼球頭反射（神経学では頭位変換眼球反射）

# 前庭反射

# 咽頭反射

# 咳（嗽）反射

=== 判定 ===

　脳死判定の補助検査には、脳波をはじめとする神経生理学的検査、脳血管撮影、CT血管撮影をはじめとする頭部画像検査などがある。2015年、日本救急医学会脳死・臓器移植に関する委員会（委員長：横田裕行日本医大名誉教授）は「脳死判定における補助検査について」と題して、現時点における国内外の知見をまとめている<ref name=一般社団法人日本救急医学会>'''一般社団法人日本救急医学会脳死・臓器組織移植に関する委員会 (2015).'''<br>脳死判定における補助検査について. [https://www.jaam.jp/info/2015/info-20150529.html URL] </ref>[18]。また補助検査の利用は国家間のみならず米国の中でさえ州によって大きな相違がある<ref name=Robbins2018><pubmed>30105167</pubmed></ref>[9]。

=== 脳波検査 ===

　とくに日本では、脳死判定の補助検査の中では脳波は特別な位置づけにある。これは日本の基準において施行が必須とされていることに加えて、全脳死を脳死とするという定義上要求されると考えられてきたからである。医学的詳細に関しては園生雅弘教授および筆者による文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13]。

　2020年に発表された脳死判定国際標準化の流れでは、脳波検査は必須とされていない（後述）<ref name=Greer2020><pubmed>32761206</pubmed></ref>[19]。

大脳からの運動性の出力は、上下肢に向かうものも脳神経領域に向かうものもすべて脳幹を経由する。従って脳幹機能が喪失すると大脳からの出力手段が断たれるので、大脳機能の有無は臨床徴候では判断不可能となる。そのために、脳波検査によって大脳機能の残存がないかを確認することは、全脳死の確認のためには必要なステップと考えられる。大脳皮質は意識の座であるので、脳の最も重要な機能である意識の完全な喪失を確認するためにも脳波は確認されるべきであることが指摘されている<ref name=園生雅弘2008>園生雅弘. モノグラフ「臨床脳波を基礎から学ぶ人のために」No.21　脳死. 臨床神経生理 36: 47-55.</ref>[20]。

　平坦脳波（electrocerebral inactivity (ECI）は脳死の十分条件ではないが脳死診断における特異性は十分に高いことが示されている。米国脳波学会の検討では、平坦脳波を示した1,665例中、回復がみられたのは薬物中毒の3例のみであった<ref name=Silverman1969><pubmed>5820107</pubmed></ref>[21]。

　聴性脳幹反応[auditory brainstem response (ABR)]は橋から中脳にかけて存在する脳幹の聴覚伝導路の機能をみるものであり、脳幹機能の評価方法として有用である。日本の脳死判定基準においてもその施行は必須ではないが、強く推奨されている。

=== その他の補助検査 ===

== 脳死判定上のピットフォール ==

　わが国では臓器移植法成立（1997年）に伴い、法的脳死判定においては脳死判定基準（竹内基準）に従うことと定められ「法的脳死判定マニュアル」が公表された。先述のように法に規定する脳死判定により脳死とされ得る状態は、器質的脳障害により深昏睡、および自発呼吸を消失した状態と認められ、かつ器質的脳障害の原疾患が確実に診断されていて、原疾患に対して行い得るすべての適切な治療を行った場合でも回復の可能性がないと認められる者である。従って非器質的脳障害例、人工呼吸器レスピレーター管理ではない例、自発呼吸が僅かでも残存している例、診断が完全には確定されていない例は脳死となり得ず、臓器提供などのために拙速な治療放棄を決して行ってはならない<ref name=永山正雄2016>脳死判定とCritical Care Neurology. 脳死・脳蘇生28(2):91-97</ref>[22]。

　さらに次の1)～4)は脳死対象例から除外される；1)生後12週（在胎週数が40週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して12週）未満の者、2)急性薬物中毒により深昏睡、および自発呼吸を消失した状態にあると認められる者、3)直腸温32℃未満（6歳未満の者にあっては、35℃未満）の状態にある者、4)代謝性障害、または内分泌性障害により深昏睡、および自発呼吸を消失した状態にあると認められる者。従って、週齢不明の新生児・乳児例、原因不明例、極度の低体温例、急性薬物中毒を否定出来ない例、原因不明の散瞳・縮瞳例などは脳死となり得ない<ref name=永山正雄2016 /> [22]。

一方、わが国で脳死と判定するためには、次の1)～4)のすべてが確認される必要がある；1)深昏睡、2)瞳孔が固定し両側瞳孔径4mm以上、3)脳幹反射[対光反射、角膜反射、毛様体脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、咳反射]消失、4)平坦脳波。従って、眼科手術・緑内障・虹彩炎・薬物等による瞳孔変形や瞳孔サイズ・反応の異常例、重症顔面外傷例、眼球損傷例、頸髄損傷例、的確な神経所見の評価や脳波所見の判読が出来ない場合などは、脳死判定に大きな困難を伴う<ref name=永山正雄2016 /> [22]。

　現在なお、脳死に関する議論は米国を中心に行なわれている。脳死の概念をめぐる議論に大きな変化は無いが、脳死判定方法の啓発、そのためのpracticalなさまざまなツール、機会を米国神経学会および米国Neurocritical Care Society (NCS)が積極的に提供していることが近年の特徴である。米国神経学会ガイドライン（2010年）は、practicalで有用なツール「Checklist for determining brain death」をパワーポイントスライドとして提供している <ref name=Wijdicks2010></ref>[10]。先述のWijdicks教授は、「The Comatose Patient」（2014年）で、自身による貴重なビデオクリップを多数提供しており、正統的な脳死判定の実際を供覧する一方<ref name=E.F.M.2014>Wijdicks E.F.M. (2014)<br>The Comatose Patient, Oxford University Press, [https://doi.org/10.1093/med/9780199331215.001.0001 PDF]</ref>[23]、新たなシミュレーションモデルを発表している<ref name=Hocker2015><pubmed>25898887</pubmed></ref>[24]。またシカゴ大学によるワークショップ<ref name=The2019>The University of Chicago (2019).<br>Brain Death Simulation Workshop</ref>[25]のほか、とくに充実しているものとして米国Neurocritical Care SocietyによるBrain Death Determination Course<ref name=Neurocritical2020> Neurocritical Care Society (2020).<br>Brain Death Determination Course</ref> [26]がある。

　2020年8月、The World Brain Death Projectによる脳死判定標準化に向けた事実上の初のガイドラインが公表された<ref name=Greer2020></ref> [19]。国家間、国内（とくに米国）における脳死[brain death (BD)/death by neurologic criteria (DNC)]、後者は欧米では頻用される）診断の現状を明らかにするとともに、標準化のための用語統一、脳死判定基準の推奨が明記された。脳死判定基準に関しては、(1)瞳孔正中位・散大、対光反射消失、(2)角膜反射、眼球頭反射、前庭反射、咳反射、咽頭反射の消失、(3)疼痛刺激に対して顔面の動き無し、(4)脳を介する運動反応無し、(5)無呼吸テスト、が推奨された。さらに可能であれば全脳死、脳幹死は用いずBD/DNCという用語を用いること、成人ではルーティンの脳波検査は行わないこと、地域のクライテリアを尊重すること、などが推奨されている。

　欧米では新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミック下における脳死判定について、無呼吸テストの代わりに各種補助検査を行うなどの指針、ガイドラインが公表されている<ref name=Brigham2020>Brigham and Women's Hospital (2020).<br>COVID-19 Clinical Guidelines: https://covidprotocols.org/</ref><ref name=Addendum2020>Addendum to Emory Healthcare's Brain Death Determination Policy effective 04/17/2020. https://www.emoryhealthcare.org/ui/pdfs/covid/medical-professionals/Brain Death Testing in the Setting of COVID-19.pdf</ref><ref name=Migdady2020><pubmed>32732294</pubmed></ref> [27][28][29]。

　2021年、上智大学生命倫理研究所が「死のしるし　脳死と臓器移植に関する教皇庁のワークショップ」を出版した<ref name=教皇庁科学アカデミー教皇庁科学アカデミー著. (2021)<br>上智大学生命倫理研究所監訳. 死のしるし 脳死と臓器移植に関する教皇庁のワークショップ. 上智大学出版</pubmed></ref>[30]。これは教皇庁科学アカデミーが主催した、死の概念・基準としての「脳死」についてのワーキング・グループの記録（翻訳、訳注、新規解説）で、教皇庁が脳死反対論者を交え、世界を代表する神学・医学・哲学等の研究者、医師による徹底した議論を行った全記録である。日本の議論に一石を投じる大変有意義な書籍と言えよう。