「産褥期精神障害」の版間の差分

英語名：Postpartum mental disorders（Puerperal mental disorders）

　産褥期精神障害は、[[wikipedia:ja:出産|出産]]後の[[wikipedia:ja:産婦|産婦]]にみられる[[精神障害]]であり、a.[[マタニティ・ブルーズ]]、b.[[産褥期うつ病]]、c.[[産褥期精神病]]に大別される。その発症頻度は高く、我が国の場合、産褥期女性の15-35%がマタニティ・ブルーズを、10-15%が産褥期うつ病を経験すると報告されている。治療法としては、薬物療法の他に、[[認知行動療法]]や[[対人関係療法]]といった[[心理社会的治療]]がある。産褥期精神障害（特に産褥期うつ病やマタニティーブルーズ）に関して、これまで様々な研究が行われてきたが、いまだ充分とは言えず、病態や診療のあり方について、統一見解が得られていない部分も多い。今後のさらなる研究により、産褥期精神障害の病態解明と、より安全で効果的な治療と予防法の確立が期待される。

　妊産婦やその家族にとって、妊娠中や出産後は喜ばしい時期である一方で、うつ病を初めとする精神障害を呈する割合の高い時期であることが知られている<ref name=ref1><pubmed>17148723</pubmed></ref>。なかでも、うつ病の発症には性差があり、女性のうつ病の発症率は男性の2倍であることが知られている。その一因として、[[wikipedia:ja:性周期|性周期]]、[[wikipedia:ja:周産期|周産期]]、[[wikipedia:ja:更年期|更年期]]などに生じる[[wikipedia:ja:女性ホルモン|女性ホルモン]]のバランスの変化が関与すると考えられている。産褥期の精神障害は、母親のQOLの低下や自殺リスクの上昇に加え、児の養育環境にも悪影響を与え得るため、効果的な予防および治療法、予測診断法の確立が急務である。

　産褥期うつ病は、産後数週間から数ヶ月以内に発症する。発症の時期については、多くは出産後1ヶ月頃をピークとし、大半が2～6か月以内で軽快するが、なかには1年以上の長期経過をとるものもある。症状は一般的なうつ病と同様で、抑うつ気分、不安、意欲の低下、[[wikipedia:ja:不眠|不眠]]などがみられる。未治療のまま放置されると、重症化、長期化しやすい上、子どもにも悪影響を与える<ref><pubmed>12143923</pubmed></ref>。希死念慮については、比較的少ないとされているが、母子心中に発展する場合もあるため、注意が必要である<ref>'''臼井比奈子、尾崎紀夫'''<br>臨牀と研究 82(8):p.1327-1331<br>''大道学館出版部（福岡）'':2005</ref>。

　妊娠・出産の時期は身体的・心理社会的な負担が大きく、7人に1人が妊娠期から産後にうつ病を経験すると言われている<ref><pubmed>17898342</pubmed></ref>。マタニティブルーズの発症頻度は、欧米で30-60％<ref><pubmed>1805821</pubmed></ref>、日本では15-35％<ref name=ref2/><ref name=ref14><pubmed>1513931</pubmed></ref>であり、欧米に比べ我が国のマタニティブルーズの発症頻度は比較的低いとされている。産褥期うつ病の発症頻度は10-15%である<ref name=ref2/>。産褥期精神病の発症頻度は0.1-0.2％であり、産褥期うつ病やマタニティーブルーズと比較すると比較的稀である。

　産褥期精神障害のうち、特に産褥期うつ病やマタニティーブルーズなどの気分障害の発症には心理社会的環境と同時に、妊娠出産に伴う内分泌学的な変化などの生物学的な因子が関与する事が想定されている。現在、環境因子、文化的な背景とともに、その発症に関わる有力な因子として、ホルモン調節異常が関与すると考えられており<ref><pubmed>10818396</pubmed></ref>、妊娠中に高レベルであった性ホルモンや[[コルチゾール]]の急激な低下がその一つとしてあげられている<ref><pubmed>10831472</pubmed></ref>。また、[[Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis]]（HPA軸、[[視床下部-下垂体-副腎皮質系軸]]）調節異常、遺伝的要因や[[エピジェネティック]]な修飾<ref><pubmed>21485749</pubmed></ref>も寄与するとの仮説が提唱されている。

　通常、様々なストレッサーに対するコルチゾール応答は、妊娠中の女性では低下している<ref><pubmed>15811500</pubmed></ref>が、社会性ストレステストに対して高いコルチゾール応答と情動応答を示す妊娠女性では、産後に抑うつ状態を経験する率が高いことが示されている<ref><pubmed>17132840</pubmed></ref>。また、産後3-4日目のマタニティーブルーズ日本人女性はコルチゾールの血漿レベルが高いという報告がなされている<ref name=ref14/>。以上から、妊娠中の高いストレス応答性は産後の気分障害のリスクと関連があると示唆されている。

　[[卵巣ホルモン]]の一種、[[エストロゲン]]（Estrogen）や[[プロゲステロン]]（Progesterone）は妊娠中に多く産生され、妊娠経過とともに増加し、妊娠の維持や安全な出産のためだけでなく、水分と[[電解質]]バランス、[[ストレス応答]]など妊娠に有利に働くような生理的な変化を引き起こす<ref><pubmed>20869351</pubmed></ref>一方で、産後急激に減少することがストレス脆弱性に繋がると考えられている。エストロゲン受容体の１つ、ERβは、不安や抑うつ、[[記憶学習]]に関わる領域（[[海馬]]、[[扁桃体]]）や、[[背側縫線核]]の[[セロトニン作動性ニューロン]]に分布している<ref name=ref22><pubmed>20646931</pubmed></ref>こと、エストロゲンのうち、[[エストラジオール]]（estradiol）(E2)は、[[セロトニン]]の放出、[[代謝]]、[[再取込み]]、[[生合成]]、[[受容体]]修飾などに影響を及ぼす<ref><pubmed>19900508</pubmed></ref>ことから、産褥期うつ病にも関係があると考えられる<ref name=ref22/>。

　また、セロトニンや[[ドーパミン]]、[[ノルアドレナリン]]などの神経伝達物質によって、卵巣ホルモン系、ストレス応答、HPA軸、気分障害を関連づけることができる。これまでは、[[前頭前野]]、[[辺縁系]]、[[下垂体]]活性、性行動など多岐に渡って影響を及ぼすセロトニン系と気分変動との関連が主に注目されてきた。例えば、[[wikipedia:ja:トリプトファン|トリプトファン]]供給の低下に伴う、妊娠後期のセロトニン神経細胞の電気的活動の急激な低下は、出産後の気分低下に寄与することが示されている<ref><pubmed>16303256</pubmed></ref>。また、[[セロトニン受容体]]（5HT1A）への結合が産褥期うつ病の女性で低下していること<ref><pubmed>17543959</pubmed></ref>、産後のセロトニン活性低下とallopregnanoloneの消失が合わさって、産褥期うつ病を引き起こすことが示唆されている。

　一方で、卵巣ホルモンは[[黒質線条体]]や[[中脳辺縁系]]のドーパミン活性を変化させることが見いだされ、[[エストロゲン]]はドーパミン取り込みを阻害することが示されている<ref><pubmed>10407108</pubmed></ref><ref><pubmed>10936494</pubmed></ref>。また、エストロゲンは:CRH（[[副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン]]：corticotropin-releasing hormone)の転写に影響を及ぼすこと、[[青斑核]]やノルアドレナリン系と相互作用することが示されている。以上から、性ホルモンの影響が産褥期うつ病の病態生理の核となり、セロトニン、ドーパミン、ノルアドレナリンやそれらの代謝物を介して、HPA軸を変化させ、産褥期気分障害の発症に関与すると考えられている<ref name=ref18/>。

　近年、[[allopregnanolone]]、[[3α,5α-tetrahydoprogesterone]] (3α,5α-THP)、 [[3α,5α-tetrahydrodeoxycorticosterone]] (3α,5α-THDOC)などの向神経活性代謝物や[[プロゲステロン]]前駆体と気分変動との関連が注目されている<ref><pubmed>2539888</pubmed></ref>。これらのステロイドは神経細胞の活動に応じて産生され、膜内の神経伝達物質受容体の調節や[[MAP2]]（微小管結合タンパク質2：microtubule-associated protein 2）への作用を介して[[微小管]]のダイナミクスを変化させることが示されている。

　神経活性ステロイドのレベルはエストロゲンやプロゲステロンといったprimary hormoneのレベルによって変動し、感情変化に寄与する。また、神経活性ステロイドは[[GABA_A]]受容体の[[アロステリックモジュレーター]]として機能し、その抑制作用を増強することで神経細胞の興奮性を弱めるとされる。さらに、大うつ病性障害の患者では、3β,5α-THPレベルが上昇するにつれて、3α,5α-THPや3α,5β-THPレベルが低下すること、これらのレベルは抗うつ薬投与により正常化することも示されている。以上の知見から、神経活性ステロイドの平衡障害は、うつ病の病態生理に関わる因子として提唱されており<ref><pubmed>9659856</pubmed></ref>、そのレベルは性ホルモンの影響をうけることを鑑みると、産褥期うつ病にも関与することが予想される。

　さらに、出産後すぐに採取された[[wikipedia:ja:白血球|白血球]]の遺伝子発現解析から、産褥期うつ病を発症した女性群では、健常女性群と比較して全体的に遺伝子の転写が低下しており、なかでも転写活性化、[[wikipedia:ja:細胞周期|細胞周期]]や[[細胞増殖]]、[[wikipedia:ja:ヌクレオチド|ヌクレオチド]]結合、DNA複製や修復の過程に関わる遺伝子の転写が低下していることが示されている。この結果から、出産後すぐに採取された血球細胞における遺伝子発現パターンの変化が、産褥期うつ病の予後予測を行う上で有用な情報となることが示唆されている<ref><pubmed>19581911</pubmed></ref>。

　妊産婦に投与された薬物は[[wikipedia:ja:胎盤|胎盤]]を介して児に移行するため、薬物が児の成長・発達に与えるリスクは治療方針を決める上で大きな判断材料となる。すなわち、未治療で経過した場合の精神障害自体の女性や児に対するリスク（自殺企図や低影響など）と、薬物の児へのリスク（催奇形性や発達の遅れ）とが、比較検討されるべきである。治療の詳細については、書籍や総説等<ref>'''石川直子、村瀬聡美、尾崎紀夫'''<br>これだけは知っておきたい女性とうつ病－サインを見逃さないために－　神庭重信　編　妊産婦のうつ病:p.108-116<br>''医薬ジャーナル社（大阪）'':2008</ref><ref>'''村瀬聡美、尾崎紀夫'''<br>精神疾患の薬物療法ガイド　妊娠期・授乳期の精神科薬物療法: p.163-175<br>''星和書店（東京）'':2008</ref><ref>'''久保田智香、岩本邦弘、尾崎紀夫'''<br> Bulletin of Depression and Anxiety Disorders　妊産婦における双極性障害の治療: p.6-8<br>''株式会社シナジー（東京）'':2011</ref>を参照して頂きたい。

　現在我が国では、妊娠した女性に対し地方自治体が主体となって母子手帳を発行し、定期的な医師の診察を受けるように推奨している。また、自治体が主体となって、あるいは病院が独自に「産前教室」を行うこともあり、これらのサービスがうつ病の予防に役立っているとの報告がある<ref><pubmed>15023486</pubmed></ref>。コミュニティや病院で継続されるこれらの介入が、産褥期うつ病の発症予防の一助となることが期待される。