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<font size="+1">柴山 雅俊</font><br> | <font size="+1">柴山 雅俊</font><br> | ||
''東京女子大学''<br> | ''東京女子大学''<br> | ||
DOI：<selfdoi /> | DOI：<selfdoi /> 原稿受付日：2016年3月30日 原稿完成日：2016年5月9日<br> | ||
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤 忠史]（国立研究開発法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）<br> | 担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤 忠史]（国立研究開発法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）<br> | ||
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英：dissociative disorders 独：dissoziative Störungen 仏：troubles dissociatifs | 英：dissociative disorders 独：dissoziative Störungen 仏：troubles dissociatifs | ||
{{box|text= | 同義語：解離性障害 | ||
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主な解離症には、重要な記憶が思い出せない「解離性健忘」、自分自身や周囲の物事についての実感がない「離人感・現実感消失症」、人格交代をしてその間の記憶がない「解離性同一症」などがある。これらは、強い心的外傷体験などによって、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが障害された結果と考えられる。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたジャネの考えに基づいている。解離症の症候は大きく分けて、離隔（離人感や体外離脱体験など）、区画化（健忘や人格交代など）、精神病様症状（その多くは幻聴、フラッシュバックなどの侵入体験）がある。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられるが、とりわけ解離性同一症ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているという。治療においては、第1段階：安心・安全と症状低減、第2段階：外傷記憶の統合、第3段階：人格の統合とリハビリテーション、という段階的治療が行われる。 | |||
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==歴史== | ==歴史== | ||
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解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。 | 解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。 | ||
解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[ | 解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[シュナイダーの一級症状]]（自我障害に関わる妄想で、統合失調症に特徴的とされる）を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、統合失調症との鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永 浩'''<br>分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ―<br>''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。 | ||
==治療== | ==治療== | ||
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人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。 | 人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。 | ||
=== 薬物療法 === | === 薬物療法 === | ||
状態像に合わせて適宜処方する。[[ | 状態像に合わせて適宜処方する。[[抗不安薬]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ薬]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。 | ||
==疫学== | ==疫学== | ||
現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。 | 現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。 | ||
北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.'''<br>The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients.<br>''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29. | 北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.'''<br>The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients.<br>''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> 。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref31>'''柴山雅俊'''<br>解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論<br>''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。 | ||
==関連項目== | ==関連項目== | ||