幻覚

福田 正人
群馬大学大学院医学系研究科神経精神医学
DOI：10.14931/bsd.9821　原稿受付日：2021年1月19日　原稿完成日：2021年5月5日
担当編集委員：加藤 忠史（順天堂大学大学院医学研究科 精神・行動科学／医学部精神医学講座）

英：hallucination　独：Halluzination　仏：hallucination

　幻覚は一般的に「対象なき知覚」と定義され、精神疾患と健常者のいずれにも認められ、その臨床的な態様は予想以上に多様である。それは、幻覚が知覚の異常によることも、知覚以外の要因によることにもとづいている。幻覚の複雑さを通して、知覚の心理学的なメカニズムや脳機構、人間の精神機能にとって知覚の意義、幻覚からの回復を促す手掛かりが明らかとなる。

定義

　幻覚の古典的で一般的な定義は、「対象なき知覚」というものである。知覚は本人の主観的体験で、本人以外がそれを他覚的・客観的に知るためには、本人の言語による報告によるか、あるいは知覚への反応にもとづく行動から推測することになる。「対象なき知覚」である幻覚においては、前者の比重がより高く、そのため動物よりも人間についての検討が中心となる。

　幻覚は精神病理学において知覚の異常に分類される。しかし、「対象なき知覚」とは「対象が存在しないにもかかわらず真の知覚と区別できない知覚体験をすること」という意味であるので、知覚の異常にもとづくこともあるし、知覚以外の要因によるものが知覚として体験されることもある。したがって、幻覚の定義や分類は、知覚とはどのような過程でどのように成立するかということと不可分で、むしろその複雑さを通して知覚についての理解が深まる。

分類

　上記の定義で述べたことを踏まえて、幻覚はさまざまな観点から分類される。

知覚の特徴による分類

　体験としての知覚そのものの特徴にもとづく分類である。

知覚様式による分類

　知覚モダリティに応じて、幻視、幻聴、幻嗅、幻味、幻触覚、体感幻覚に分類される。体感幻覚は臓器の深部感覚についての幻覚である。臨床的な頻度としては遠感覚である幻視と幻聴が多く、内容としては近感覚である幻嗅、幻味、幻触覚、体感幻覚は不快な体験であることが多い。

知覚対象の複雑さによる分類

　知覚対象の複雑さに応じて、単純な内容の要素幻覚と、複雑な内容の複雑幻覚（複合幻覚、有形幻覚）に分類される。要素幻覚は閃光や単純な音など、複雑幻覚は情景や言葉などであり、幻覚の背景にある脳機構の複雑さの程度を反映していることが推測できる。

知覚としての性質による分類

　真性幻覚 (true hallucination)は、知覚としての性質が強く、外部の客観的空間に現れ、実体性、客観性、実在感が強いと体験されるものである。

　偽幻覚（仮性幻覚, pseudo-hallucination)は、表象としての側面があり、内部の主観的空間に現れ、画像性をもち、客観性が少ないと体験され、実在性の確信が少ないものである。

幻覚の背景にもとづく分類

意識障害の有無による分類

　幻覚が意識障害に伴って生じるかどうかで、その脳機構が異なることが想定される。意識清明時の幻覚は、疾患としては統合失調症やアルコール幻覚症などで認められる。意識障害時の幻覚は、病的状態としてはせん妄、急性薬物中毒、幻覚薬、朦朧状態などで認められる。

実在判断の正否による分類

　対象が実在すると誤って判断する、つまり幻覚であることを本人が認識できない真性（真正）幻覚と、対象が実在しないと正しく判断できる、つまり幻覚であることを本人が認識している幻覚がある。「知覚としての性質による分類」は知覚に注目し、この「実在判断の正否による分類」は判断に注目するもので、合致することが多い。これに対応して、偽幻覚の用語も、知覚を基準に用いられる場合と判断を基準に用いられる場合があり、意味の力点が少し異なる。

特殊な幻覚

生起の仕方が特殊な幻覚

• 入眠(時)幻覚 (hypnagogic hallucination)は、眠りに入りかけた時に生じる幻覚である。
• 機能(性)幻覚 (functional hallucination)は、ある知覚と並行して同じ知覚モダリティに幻覚が起こるもので、例えば換気扇の音に交じって自分の悪口を言う声が聞こえる、など。
• 反射幻覚 (reflex hallucination)は、ある知覚に伴って異なる知覚モダリティに反射的に幻覚が起こるもので、例えば時計の秒針音を聞いて幻視が起こる、など。
• 域外幻覚 (extracampine hallucination)は、通常は知覚が不可能な領域に幻覚が生じるもので、例えば自分の頭の上や背後の幻視や、遠く離れた場所からの幻聴、など。

特殊な内容の幻覚

• 幻肢 (phantom limb)は切断した四肢が存在するように感じるもので、そこに疼痛を感じる時には幻肢痛 (phantom limb pain)と呼ぶ。
• 自己幻視 (autoscopy)は自分の姿がありありと見えるものである。
• 考想化声 (thought echoing, audible thoughts)は、頭の中に浮かんだ自分の考えが言葉となって聞こえてくるもの。統合失調症に認めることが多く、その場合には自生思考や自問自答が感覚性を帯びる段階、自分の声で頭の中に聞こえる段階、自分の声で頭の外から聞こえる段階、他人の声で聞こえる段階、と進展する。

記憶の想起としての幻覚

　記憶が知覚の特徴をもって想起された時に、幻覚として体験されることがある。

　経験幻覚 (experiential hallucination)は、経験的内容をもつ幻覚で、（事実かどうは別として）過去に同じ体験をしたという確信を伴う。記憶の幻覚化あるいは幻覚性の追想と理解される。

　フラッシュバック現象 (flashback phenomenon)は、過去に体験した強烈な刺激についての記憶が視覚を中心としてありありと蘇るもので、幻覚薬や覚醒薬では過去の幻覚などの異常体験が想起される。この考え方は心的外傷後ストレス障害などにも広げて用いられるようになってきており、その場合は実際に経験した過去のトラウマや虐待の体験が鮮明に再体験される。過去の強烈な刺激についての記憶が脳に保持されており、その記憶が特異的あるいは非特異的な刺激により呼び出されて再体験されることによると考えられている。

　このような記憶の想起としての幻覚の側面を重視して、幻覚を病的な異常現象として捉えるのではなく、不安・孤立・不眠・過労などの条件が重なった時に、誰でも経験しうる現象であるとする捉え方が広がってきている。例えば、冬山の遭難、集中治療室での治療、収容所での拘禁状態などにおける幻覚である。

幻覚と類似する体験

　幻覚と類似する体験には、明確に区別できずに連続するものと考えられる場合がある。

　錯覚は現実に存在する感覚素材を歪んで知覚するものであるのに対して、幻覚は感覚素材がないのに起こる知覚である。知覚体験が曖昧な場合には、両者の区別が曖昧となる。

　幻覚についての実在判断が損なわれ、対象の実在を確信しているという意味での偽幻覚には、妄想としての側面が含まれている。本人の体験としても、幻覚とも妄想とも明確にできないことがある。そのひとつとして、感覚要素なしに「自分の後ろに誰かがいる」などと感じる実体(的)意識性があり、感覚要素なしに存在を知覚する意識性の錯誤あるいは一種の仮性幻覚と考えられている。

　記憶の想起としての幻覚では、その体験のされ方により、記憶とも幻覚とも区別ができないことがある。

精神疾患ごとの特徴

統合失調症

　統合失調症においては、人の声が聞こえる言語性幻聴 (幻声, verbal hallucination)が特徴的である。患者に対して批判、悪口、命令などを言ってくる幻聴、複数の声が患者のことを三人称で噂しあう幻聴 (voices arguing, voices talking with each other)、患者の思考や言動を絶えず批判する幻聴 (voices commenting, voices of running commentary)などがある。その他、不鮮明で不安定なぼんやりとした人影についての幻視、皮膚や陰部への不快感の幻触、食物の味や臭いがおかしいとする幻味や幻嗅などを認める。いずれも、幻覚からの働きかけに、不安や恐怖を感じることが多い。

意識障害

　せん妄などの意識障害においては、幻視が生じることが多い。アルコール離脱における振戦せん妄 (delirium tremens)では、多数の昆虫や小動物やこびとの群れなどの幻視を認める。リゼルグ酸ジエチルアミド (Lysergsäurediethylamid, LSD)などの幻覚薬では、外界の状況に応じた幻視が認められる。

レビー小体型認知症

　レビー小体型認知症においては、人や子供や小動物や虫などのありありとした幻視が出没し、本人は実在を確信して、「あそこに人がいる」「既に死んだ家族が現れた」「家の中に泥棒が入って来る」などの妄想に結びついていく。錯視を伴うことも多い。幻覚から本人への働きかけを感じないため、恐怖や不安には結びつかないことが多い。

幻覚症

　幻覚症はさまざまな意味で用いられるが、意識清明で見当識が保たれている状況を指すことが多い。この幻覚症では、幻聴を中心とした幻覚が顕著に出現する。

　幻覚症と関連するいくつかの病態がある。中脳幻覚症（中脳性幻覚、脳脚幻覚）は中脳被蓋の病変によるもので、屋外や屋内の状況についての情景的幻視がありありと見える。体感症（セネストパチー, cenesthopathy）は、奇妙で具体的な体感異常と、それにもとづいて身体が変容したという確信を執拗に訴える病態である。シャルル・ボネ症候群 Charles Bonnet syndromeは、意識清明で視力低下があり認知症のない高齢者に要素幻視や有形幻視が認められることを指す。自己臭症は、自分自身から便臭や体臭など不快な臭いが出て、周囲に不快や迷惑をかけて避けられていると確信するもので、患者本人が臭いを感じるとする幻覚の場合と、周囲の様子から臭いがしているに違いないと確信する妄想の場合とがある。

幻覚薬

　さまざまな薬物が幻覚を引き起こすが、そのうち幻覚を引き起こす薬理作用が主要なものを幻覚薬 (hallucinogen)と呼ぶ。代表的なものは、セロトニン構造に似てセロトニン受容体に作用するLSDやサイロシビン (psilocybin)、ノルアドレナリンやドーパミンに似た置換フェネチルアミンであるメスカリンやアンフェタミン誘導体の2,5-dimethoxy-4-methylamphetamine (DOM)や3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)がある。また、パーキンソン病の治療薬のうちドーパミン作動性のものは、副作用として幻覚を生じることがある。 　

脳機構

心理学的メカニズム

　上記した幻覚の臨床的特徴の多様性からは、幻覚が生み出されるメカニズムは様々であることが推測される。しかしそれが幻覚という共通した形で体験されるのは、次のような共通した心理学的メカニズムがあるためであることが推測される。

　健康な状態の人間においては、知覚を始めとするさまざまな要素的な心理過程は、それら全体を統合する「自我機能」のコントロールを受けていると考えられる。そのようにコントロールされている状況においては、外界からの感覚刺激、身体からの内部刺激、記憶や思考や夢などの脳刺激が、その性質に相応しく処理されて、正しく知覚される。この「自我機能」が弱まると、感覚刺激・内部刺激・脳刺激が誤って解釈されて、幻覚として知覚される。自我機能が弱まる原因には、意識障害・精神疾患・ストレス状況・感覚遮断など様々なものがある。

　こうした共通した心理的メカニズムに、独自の要因が加わることで、それぞれの特徴をもつ幻覚が生じると考えられる。例えば、意識障害の場合はそれを引き起こす原因によらずに同じような幻覚を生じやすくなり、精神疾患の場合は精神疾患ごとの特徴を加味した幻覚となる。

　こうした説明は、概念的には納得できるものの、「自我機能」という実体の明らかではないものを想定していることや、意識障害・精神疾患・ストレス状況・感覚遮断という自我機能が弱まる原因ごとに具体的にどのような特徴があるかが明確ではないことが不十分である。

統合失調症におけるメカニズム

　上記を踏まえて、具体的な例として統合失調症の幻聴を取り上げることで、幻覚のメカニズムをより特定する一例とする。そのうえでは、幻聴の病態についてさまざまなレベルから検討することが必要となる 。

統合失調症の幻聴の特徴

　統合失調症の幻聴の特徴は、精神病理学的には次のようにまとめられている。

1. 聞こえるのは「人の声」である。
2. 内容の一語一語ははっきりしないのに、意味は直感的に「一挙に」理解できる。
3. 直接話しかけてきたり、噂をしたり、自分の行為のいちいち批評したりする。
4. 声は自分の気持ちや考えに強く影響する。無関心ではいられない。ときには、声の命令に（従うまいと思っても従ってしまう）。
5. ふつうでは聞こえないはずの遠い所からでも聞こえる（たとえば、何百メートルも離れたところから）。なにかしら地上性をこえた「超越性」を帯びている。
6. とてもとても不安で、世間に対して身構えてしまう。

統合失調症の幻聴の心理的メカニズム

　統合失調症における幻聴を説明する心理的なメカニズムとして、次に挙げるような説が考えられている 。

1. 統合失調症には「会話の計画」に基本的な障害があると仮定し、幻聴は「自己とは異質の物として体験される、意図せざる言語イメージ」であるとする考え。
2. 幻覚を呈する人には「自発的な思考の内的なモニタ」に欠陥があり、そのため内部で生成し思考を外部で生成されたものと体験してしまうとする考え。
3. 事象が現実か想像によるものかを区別する能力はメタ認知能力であり、その判断のための規準があるが、幻覚を呈する人ではこの規準の移動が起きており、そのため内部で生成された刺激を外部の源から発生したものと判断しやすい心理的傾向があるとする考え。
4. 言語システムにおいてフィードフォワードが二重に欠如しており、そのため思考・声の自己所属感と内部知覚感がともに損なわれ、そのため幻覚が生じるとする考え。

　以上の4仮説は、表現方法や重点の置き方に違いがあるものの、いずれも、「幻覚は内部で生成された思考やイメージが、中枢のモニタや弁別過程の障害によって、外部で生成された事象として誤って受けとめられ、当人の中で知覚化されたものだ」と主張している点で共通している。

統合失調症の幻聴の脳機能メカニズム

　上記の心理的メカニズムが生じる背景としての脳機構については、以下のような想定がある。

1. 高次皮質機能が障害されることにより基底核などの中間構造の機能に対する抑制が減少し、中間構造の活動性が解放されることで幻覚が生じる（Jacksonの説）。
2. 感覚入力が障害されるために以前に経験した知覚が再度意識化されることが幻覚として体験される（知覚解放説 perceptual release theory）。
3. 一次感覚野が皮質連合野から神経生理学的に解離することにより幻覚が生じる（神経生理学的解離説 neurophysiological dissociation theory）。
4. 外界からの感覚入力と内界からの感覚入力に不平衡が生じて、感覚覚醒レベルが増加し運動反応が減少することによって幻覚が生じる（感覚運動比率説 sensory-motor ratio theory）。

　いずれの説も、感覚野が他の脳部位と機能的に解離 (dissociation)すること、あるいは感覚野の機能に対する抑制が減弱すること（脱抑制, disinhibition）を重視している点では共通している。こうした機能的解離や脱抑制は、統合失調症におけるシナプス減少などの脳構造変化によって引き起こされると想定されている。

　以上の説は、感覚知覚処理そのものにおいてはボトムアップ情報よりもトップダウン情報が過剰となってしまうことにより幻覚が生じることを意味し、そのような現象が生じるメカニズムとして感覚知覚処理を高次制御するトップダウン過程の機能に障害が想定されることを示唆している。

統合失調症の幻聴の脳構造

　こうした脳機能メカニズムの背景となる脳構造や脳機能については、脳画像を用いたさまざまな研究が行われている（例えば）。そうした脳画像所見が「統合失調症の幻聴の特徴」で述べた統合失調症の幻聴の特徴をもたらすのは、脳画像研究で明らかになってきた統合失調症における脳構造・脳機能変化が総合的に関与しているものと考えられる。具体的には、以下のとおりである。

1. 言葉として聞こえてくること（側頭葉のHeschl回・上側頭回・Broca野・中側頭回）
2. 実際の声のように聞こえてくること（側頭平面）
3. 注意の影響を受けること（前部帯状回・後部帯状回・視床）
4. 情動的な反応が引起されること（扁桃体・島・海馬傍回）
5. 情動的な記憶と関連すること（海馬・扁桃体）
6. 本人が望まない声でありコントロールできないこと（補足運動皮質・前部帯状回・前頭前部皮質・腹側線条体・海馬傍回）
7. 3衝動性と結びつくことがあること（眼窩前頭回）

幻覚の治療

薬物療法

　統合失調症の治療に用いられるのは抗精神病薬で、その抗幻覚作用はドーパミンD2受容体拮抗作用にもとづく。ドーパミンD2受容体遮断は、刺激が反応へと結びつく関連を変化させることで、「幻覚の心理学的メカニズム」で述べた刺激の影響を受けにくくするものと考えられる。抗精神病薬はノルアドレナリンα1受容体拮抗作用を併せもつことが多い。これは臨床的には鎮静作用として体験され、「気持ちが落ち着く」ことにより「幻覚の心理学的メカニズム」で述べたいわゆる「自我機能」を本人が取り戻すことに役立つことを通して、間接的に抗幻覚作用をもたらす可能性が考えられる。

　統合失調症以外の疾患についても、幻覚の薬物療法に用いられるのは抗精神病薬であることが多い。病態により、ドーパミンD2受容体遮断が直接に抗幻覚作用を発揮したり、ノルアドレナリンα1受容体遮断が間接的に抗幻覚作用に結びつくことが想定できる。

心理社会療法

　「幻覚の心理学的メカニズム」で述べた幻覚の心理学的メカニズムにもとづいて考えると、幻覚の心理社会療法を考えることができる。刺激の影響を受けにくくする方法としては、周囲からの刺激入力を減らして混乱をなくす、何かの作業に没頭することで刺激入力を限定的にする、などのことが考えられる。自我機能の回復を図る方法としては、安心できる環境を整備すること、そのうえで覚醒レベルを上げることが考えられる。精神疾患をもつ当事者が本人自身や他の患者と症状への対処方法を相談する「当事者研究」は、幻覚についても日常の生活で活用できる具体的で優れた手法を数多く見出している。その背景にあるのは「自我機能」の回復であり、レジリエンスにもとづいて当事者自身が取り組むことができるリカバリーの展開として注目される。