「幻覚」の版間の差分

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　真性幻覚true hallucinationは、知覚としての性質が強く、外部の客観的空間に現れ、実体性、客観性、実在感が強いと体験されるものである。偽幻覚（仮性幻覚）pseudo-hallucinationは、表象としての側面があり、内部の主観的空間に現れし、画像性をもち、客観性が少ないと体験され、実在性の確信が少ないものである。

　対象が実在すると誤って判断する、つまり幻覚であることを本人が認識できない真性（真正）幻覚と、対象が実在しないと正しく判断できる、つまり幻覚であることを本人が認識している幻覚がある。「[[幻覚#知覚としての性質による分類|知覚としての性質による分類]]」は知覚に注目し、この「実在判断の正否による分類」は判断に注目するもので、合致することが多い。これに対応して、偽幻覚の用語も、知覚を基準に用いられる場合と判断を基準に用いられる場合があり、意味の力点が少し異なる。

* 入眠(時)幻覚 (hypnagogic hallucination)は、眠りに入りかけた時に生じる幻覚である。

* 機能(性)幻覚 (functional hallucination)は、ある知覚と並行して同じ知覚モダリティに幻覚が起こるもので、例えば換気扇の音に交じって自分の悪口を言う声が聞こえる、など。

* 反射幻覚 (reflex hallucination)は、ある知覚に伴って異なる知覚モダリティに反射的に幻覚が起こるもので、例えば時計の秒針音を聞いて幻視が起こる、など。

* 域外幻覚 (extracampine hallucination)は、通常は知覚が不可能な領域に幻覚が生じるもので、例えば自分の頭の上や背後の幻視や、遠く離れた場所からの幻聴、など。

* 幻肢 (phantom limb)は切断した四肢が存在するように感じるもので、そこに疼痛を感じる時には幻肢痛 phantom limb painと呼ぶ。

* 自己幻視 (autoscopy)は自分の姿がありありと見えるものである。

* 考想化声 (thought echoing, audible thoughts)は、頭の中に浮かんだ自分の考えが言葉となって聞こえてくるもの。統合失調症に認めることが多く、その場合には自生思考や自問自答が感覚性を帯びる段階、自分の声で頭の中に聞こえる段階、自分の声で頭の外から聞こえる段階、他人の声で聞こえる段階、と進展する。

　幻覚についての実在判断が損なわれ、対象の実在を確信しているという意味での偽幻覚には、妄想としての側面が含まれている。本人の体験としても、幻覚とも妄想とも明確にできないことがある。そのひとつとして、感覚要素なしに「自分の後ろに誰かがいる」などと感じる実体(的)意識性があり、感覚要素なしに存在を知覚する意識性の錯誤あるいは一種の仮性幻覚と考えられている。

　統合失調症においては、人の声が聞こえる言語性幻聴（幻声）verbal hallucinationが特徴的である。患者に対して批判、悪口、命令などを言ってくる幻聴、複数の声が患者のことを三人称で噂しあう幻聴voices arguing, voices talking with each other、患者の思考や言動を絶えず批判する幻聴voices commenting, voices of running commentaryなどがある。その他、不鮮明で不安定なぼんやりとした人影についての幻視、皮膚や陰部への不快感の幻触、食物の味や臭いがおかしいとする幻味や幻嗅などを認める。いずれも、幻覚からの働きかけに、不安や恐怖を感じることが多い。

　せん妄などの意識障害においては、幻視が生じることが多い。アルコール離脱における振戦せん妄 (delirium tremens)では、多数の昆虫や小動物やこびとの群れなどの幻視を認める。LSDなどの幻覚薬では、外界の状況に応じた幻視が認められる。

　幻覚症と関連するいくつかの病態がある。中脳幻覚症（中脳性幻覚、脳脚幻覚）は中脳被蓋の病変によるもので、屋外や屋内の状況についての情景的幻視がありありと見える。体感症（セネストパチー, cenesthopathy）は、奇妙で具体的な体感異常と、それにもとづいて身体が変容したという確信を執拗に訴える病態である。シャルルボネ症候群 Charles Bonnet syndromeは、意識清明で視力低下があり認知症のない高齢者に要素幻視や有形幻視が認められることを指す。自己臭症は、自分自身から便臭や体臭など不快な臭いが出て、周囲に不快や迷惑をかけて避けられていると確信するもので、患者本人が臭いを感じるとする幻覚の場合と、周囲の様子から臭いがしているに違いないと確信する妄想の場合とがある。

　さまざまな薬物が幻覚を引き起こすが、そのうち幻覚を引き起こす薬理作用が主要なものを幻覚薬hallucinogenと呼ぶ。代表的なものは、セロトニン構造に似てセロトニン受容体に作用するリゼルグ酸ジエチルアミド (Lysergsäurediethylamid, LSD)やサイロシビン (psilocybin)、ノルアドレナリンやドーパミンに似た置換フェネチルアミンであるメスカリンやアンフェタミン誘導体の2,5-Dimethoxy-4-methylamphetamine (DOM)や3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)がある。また、パーキンソン病の治療薬のうちドーパミン作動性のものは、副作用として幻覚を生じることがある。

 

 

　上記を踏まえて、具体的な例として統合失調症の幻聴を取り上げることで、幻覚のメカニズムをより特定する一例とする。そのうえでは、幻聴の病態についてさまざまなレベルから検討することが必要となる<ref name=福田正人2008>'''福田正人（2008）'''<br>統合失調症の幻聴の生物学的背景．松下正明・加藤敏・神庭重信編『精神医学対話』，弘文堂，東京，pp.51-71</ref> <ref name=Hugdahl2018><pubmed>29069435</pubmed></ref>（Hugdahl 2018）。

　統合失調症の幻聴の特徴は、精神病理学的には次のようにまとめられている<ref name=笠原嘉1998>'''笠原嘉 (1998).'''<br>『精神病』岩波新書、東京、岩波書店</ref>（笠原 1998）。

[https://doi.org/10.4324/9781315785004-15 [DOI]]</ref> <ref name=Nayani1996><pubmed>8643757</pubmed></ref>（Slade 1994，Nayani & David 1996）。

#統合失調症には「会話の計画」に基本的な障害があると仮定し、幻聴は「自己とは異質の物として体験される、意図せざる言語イメージ」であるとする考え<ref name=Hoffman1986>'''Hoffman, R.E. (1986).<br>''' Verbal hallucinations and language production processes in schizophrenia. Behav Brain Sci 9:503-548. [https://doi.org/10.1017/S0140525X00046781 [DOI]]</ref>（Hoffman 1986）。

#幻覚を呈する人には「自発的な思考の内的なモニタ」に欠陥があり、そのため内部で生成し思考を外部で生成されたものと体験してしまうとする考え<ref name=Frith1992>'''Frith, C. D. (1992).'''<br>The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia. Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, Hove, pp.68-77[https://doi.org/10.1192/bjp.153.4.437 [DOI<nowiki>]</nowiki>]（邦訳 丹羽真一・菅野正浩 監訳『分裂病の認知神経心理学』，医学書院，東京，1995）</ref><ref name=Frith1988><pubmed>3074851</pubmed></ref>（Frith & Done 1988，Frith 1992）。

#事象が現実か想像によるものかを区別する能力はメタ認知能力であり、その判断のための規準があるが、幻覚を呈する人ではこの規準の移動が起きており、そのため内部で生成された刺激を外部の源から発生したものと判断しやすい心理的傾向があるとする考え<ref name=Bentall1990><pubmed>2404293</pubmed></ref>（Bentall 1990）。

#言語システムにおいてフィードフォワードが二重に欠如しており、そのため思考・声の自己所属感と内部知覚感がともに損なわれ、そのため幻覚が生じるとする考え<ref name=David1994>'''David, A. S. (1994).<br>''' The neuropsychological origin of auditory hallucination. David AS, Cutting JC (eds) The Neuropsychology of Schizophrenia, pp269-313, Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, Hove</ref>（David 1994）。

　上記の心理的メカニズムが生じる背景としての脳機構については、以下のような想定がある<ref name=Asaad1986><pubmed>2875662</pubmed></ref>（Assad & Shapiro 1986）。

#感覚入力が障害されるために以前に経験した知覚が再度意識化されることが幻覚として体験される（知覚解放説 perceptual release theory）。

#一次感覚野が皮質連合野から神経生理学的に解離することにより幻覚が生じる（神経生理学的解離説 neurophysiological dissociation theory）。

#外界からの感覚入力と内界からの感覚入力に不平衡が生じて、感覚覚醒レベルが増加し運動反応が減少することによって幻覚が生じる（感覚運動比率説 sensory-motor ratio theory）。

　こうした脳機能メカニズムの背景となる脳構造や脳機能については、脳画像を用いたさまざまな研究が行われている（例えば<ref name=Allen2012><pubmed>22535906</pubmed></ref>Allen 2012）。そうした脳画像所見が「[[幻覚#統合失調症の幻聴の特徴|統合失調症の幻聴の特徴]]」で述べた統合失調症の幻聴の特徴をもたらすのは、脳画像研究で明らかになってきた統合失調症における脳構造・脳機能変化が総合的に関与しているものと考えられる。具体的には、以下のとおりである<ref name=Woodruff2004><pubmed>16571575</pubmed></ref>（Woodruff 2004）。

#言葉として聞こえてくること（側頭葉のHeschl回・上側頭回・Broca野・中側頭回）

#実際の声のように聞こえてくること（側頭平面）

#注意の影響を受けること（前部帯状回・後部帯状回・視床）

#情動的な反応が引起されること（扁桃体・島・海馬傍回）

#情動的な記憶と関連すること（海馬・扁桃体）

#本人が望まない声でありコントロールできないこと（補足運動皮質・前部帯状回・前頭前部皮質・腹側線条体・海馬傍回）

#3衝動性と結びつくことがあること（眼窩前頭回）

　統合失調症の治療に用いられるのは抗精神病薬で、その抗幻覚作用はドーパミンD2受容体拮抗作用にもとづく。ドーパミンD2受容体遮断は、刺激が反応へと結びつく関連を変化させることで、4.1.で述べた刺激の影響を受けにくくするものと考えられる。抗精神病薬はノルアドレナリンα1受容体拮抗作用を併せもつことが多い。これは臨床的には鎮静作用として体験され、「気持ちが落ち着く」ことにより「[[幻覚#幻覚の心理学的メカニズム|幻覚の心理学的メカニズム]]」で述べたいわゆる「自我機能」を本人が取り戻すことに役立つことを通して、間接的に抗幻覚作用をもたらす可能性が考えられる。

　「[[幻覚#幻覚の心理学的メカニズム|幻覚の心理学的メカニズム]]」で述べた幻覚の心理学的メカニズムにもとづいて考えると、幻覚の心理社会療法を考えることができる。刺激の影響を受けにくくする方法としては、周囲からの刺激入力を減らして混乱をなくす、何かの作業に没頭することで刺激入力を限定的にする、などのことが考えられる。自我機能の回復を図る方法としては、安心できる環境を整備すること、そのうえで覚醒レベルを上げることが考えられる。精神疾患をもつ当事者が本人自身や他の患者と症状への対処方法を相談する「当事者研究」は、幻覚についても日常の生活で活用できる具体的で優れた手法を数多く見出している。その背景にあるのは「自我機能」の回復であり、レジリエンスにもとづいて当事者自身が取り組むことができるリカバリーの展開として注目される。