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強迫症は[[不安症]]の一型であり、無意味ないし不適切、侵入的と判断され、無視やコントロールを試みても絶えず心を占める思考や衝動、イメージなどの[[強迫観念]]と、観念に伴い高まる不安を緩和、打ち消すことを目的とし、そのばかばかしさや、過剰であることを自ら認識し止めたいと思いつつも、駆り立てられる様に行う[[強迫行為]]からなる。[[大うつ病性障害]] ([[Major depressive disorder]], MDD)、[[社交不安症]] ([[Social anxiety disorder]], SAD)、[[恐怖]]、[[パニック症]]などの不安症、[[強迫スペクトラム障害]]、[[心気症]]、[[身体醜形障害]] ([[body dysmorphic disorder]], BDD)、[[抜毛症]]、[[強迫買い物症]]、摂食障害、[[物質乱用]]、[[トゥレット症候群]] ([[Tourette's syndrome]]; TS)、[[自閉症性スペクトラム障害]]との併存がみられる。[[パーキンソン病]]、トゥレット症候群、[[シデナム舞踏病]]など、[[大脳基底核]]における[[ドーパミン]]系機能異常を伴う神経精神疾患との関連性が指摘されている。特に若年発症例では、家系内集積性がより明らかな傾向であり、発症における遺伝要因の比重が高いが、特異的遺伝子の解明は十分なされていない。[[前頭葉]]—皮質下回路に関する神経ネットワークの異常が推定されている。神経化学的には[[セロトニン]]系、ドーパミン系や[[ノルアドレナリン]]系を含む多くの[[神経伝達物質]]、及び神経調整機能が複雑に関連しているものと推定されている。治療には、[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]]を主とした薬物、および[[認知行動療法]] ([[Cognitive-behavioral therapy]], [[CBT]])を用いる。 | |||
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== | == 強迫症とは == | ||
強迫症は不安症の一型であり、無意味ないし不適切、侵入的と判断され、無視やコントロールを試みても絶えず心を占める思考や衝動、イメージなどの強迫観念と、主には観念に伴い高まる不安を緩和、打ち消すことを目的とし、そのばかばかしさや、過剰であることを自ら認識し止めたいと思いつつも、駆り立てられる様に行う行為、すなわち[[強迫行為]]からなる。具体的には、トイレの度に「汚れ」を強く感じ、それをまき散らす不安から執拗に手洗いを続けたり、泥棒や火事の心配から、外出前に施錠やガス栓の確認を、きりがなく繰り返したりする。 | |||
== 診断と鑑別診断 == | == 診断と鑑別診断 == | ||
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この様な強迫症状の内容、あるいは各出現頻度は、社会文化的背景や民族の相違などに影響されず、世界的に概ね安定している<ref name="ref5"><pubmed>15677583</pubmed></ref>。さらに、汚染‐洗浄行為など、因子分析で抽出された強迫症状間の特異的関連性を示す症状ディメンジョンも、地域や文化差、年齢などに関わらず概ね一定とされる<ref name="ref6"><pubmed>18923068</pubmed></ref>。表2にBlochら<ref name="ref6" />が行った症状ディメンジョンに関するメタ・アナリシスの結果を示すが、これは我々が抽出した本邦のOCD患者での症状構造とほぼ一致している<ref name="ref7"><pubmed>18006873</pubmed></ref>（図1）。 | この様な強迫症状の内容、あるいは各出現頻度は、社会文化的背景や民族の相違などに影響されず、世界的に概ね安定している<ref name="ref5"><pubmed>15677583</pubmed></ref>。さらに、汚染‐洗浄行為など、因子分析で抽出された強迫症状間の特異的関連性を示す症状ディメンジョンも、地域や文化差、年齢などに関わらず概ね一定とされる<ref name="ref6"><pubmed>18923068</pubmed></ref>。表2にBlochら<ref name="ref6" />が行った症状ディメンジョンに関するメタ・アナリシスの結果を示すが、これは我々が抽出した本邦のOCD患者での症状構造とほぼ一致している<ref name="ref7"><pubmed>18006873</pubmed></ref>（図1）。 | ||
一般的に強迫症状は、外出時の施錠の確認、トイレ後の手洗いなど日常や社会生活における通常の思考やこだわり、行動の延長上に出現する。また多くの場合、「泥棒に入られるかも」、「汚染を周囲にばらまくかも」などの強迫観念が強迫行為に先行し、その過剰性や不合理性を理解しつつも、様々な認知的プロセスによる修飾がなされ、最悪の事態をイメージし、脅威の危険性や現実性の誤った認識、そして不安が自制できない程度にまで増強されてしまう。その結果、この脅威を完璧にコントロールしたいという欲求により、繰り返し行動に駆り立てられている<ref name="ref8">'''松永寿人、三戸宏典、山西恭輔ほか'''<br>典型例を知る「神経症性障害 2」強迫性障害」<br>''精神科治療学''27; 929-934, 2012.</ref> | 一般的に強迫症状は、外出時の施錠の確認、トイレ後の手洗いなど日常や社会生活における通常の思考やこだわり、行動の延長上に出現する。また多くの場合、「泥棒に入られるかも」、「汚染を周囲にばらまくかも」などの強迫観念が強迫行為に先行し、その過剰性や不合理性を理解しつつも、様々な認知的プロセスによる修飾がなされ、最悪の事態をイメージし、脅威の危険性や現実性の誤った認識、そして不安が自制できない程度にまで増強されてしまう。その結果、この脅威を完璧にコントロールしたいという欲求により、繰り返し行動に駆り立てられている<ref name="ref8">'''松永寿人、三戸宏典、山西恭輔ほか'''<br>典型例を知る「神経症性障害 2」強迫性障害」<br>''精神科治療学''27; 929-934, 2012.</ref>。この様な典型的なOCD患者では、他の不安症と同様に強迫症状が誘発される対象や状況を、しばしば避けようとする（回避）。また手洗いや確認を、自分の納得する方法で強要したり、「大丈夫か」の保証を繰り返し要求したりして、強迫症状に家族などを巻き込むことが多い<ref name="ref8" />。 | ||
一方、強迫行為が不安反応として出現する典型的パターン以外にも、「厳密に適用しなければならないルールに従って、駆り立てられる様に行なわれる」場合がある<ref name="ref2" /> <ref name="ref8" />。例えば、スリッパを完璧な左右対称に並べ直す動作を延々と繰り返したり、本の背の高さをきちんと正確に揃えることにこだわり、整頓が止まらなくなったりする。あるいは、腕を袖に通す時や髭を剃る際の感覚、ドアや冷蔵庫の扉を閉めた時の完璧な「ぴったり」感にこだわり、服の着脱や髭剃り、ドアの開閉など同じ動作を数時間にわたり何度もやり直したり、動けず固まったりして、次の行動に移れなくなる、いわゆる「[[強迫性緩慢]]」に陥ることがある<ref name="ref8" />。この様な繰り返し行為は、通常は観念、あるいは認知的不安増強プロセスの先行を認めず、あるいは不明瞭であり、概ね自我親和性で洞察に乏しい<ref name="ref8" />。この背景には、[[チック障害]]([[tic disorder]]; TD)との密接な関連、そしてチック症状に先行する[[感覚知覚現象]] (sensory phenomena)と同様に、“まさにぴったり”感 (just right feeling)の追求や不完全感を解消したいという精神知覚、あるいは物に触る感覚へのこだわりなどがしばしば見られ、OCDからチック障害に至る連続性が想定される<ref name="ref8" /> <ref name="ref9"><pubmed>16389213</pubmed></ref> <ref name="ref10">'''金生由紀子'''<br>チック障害との関連によるOCDの検討<br>''精神経誌'' 111; 810-815, 2009.</ref> <ref name="ref11">'''山西恭輔、荒井克純、林田和久ほか'''<br>トウレット症候群を伴う強迫性障害の臨床像と治療～blonanserineを用いたSSRI強化療法を中心に～<br>''最新精神医学''20; 326-332, 2012.</ref>。[[DSM-5]]では、新たなサブタイプとして、慢性チック障害の生涯罹病を有するOCD患者は、「チック関連性」と特定される予定である。 | 一方、強迫行為が不安反応として出現する典型的パターン以外にも、「厳密に適用しなければならないルールに従って、駆り立てられる様に行なわれる」場合がある<ref name="ref2" /> <ref name="ref8" />。例えば、スリッパを完璧な左右対称に並べ直す動作を延々と繰り返したり、本の背の高さをきちんと正確に揃えることにこだわり、整頓が止まらなくなったりする。あるいは、腕を袖に通す時や髭を剃る際の感覚、ドアや冷蔵庫の扉を閉めた時の完璧な「ぴったり」感にこだわり、服の着脱や髭剃り、ドアの開閉など同じ動作を数時間にわたり何度もやり直したり、動けず固まったりして、次の行動に移れなくなる、いわゆる「[[強迫性緩慢]]」に陥ることがある<ref name="ref8" />。この様な繰り返し行為は、通常は観念、あるいは認知的不安増強プロセスの先行を認めず、あるいは不明瞭であり、概ね自我親和性で洞察に乏しい<ref name="ref8" />。この背景には、[[チック障害]]([[tic disorder]]; TD)との密接な関連、そしてチック症状に先行する[[感覚知覚現象]] (sensory phenomena)と同様に、“まさにぴったり”感 (just right feeling)の追求や不完全感を解消したいという精神知覚、あるいは物に触る感覚へのこだわりなどがしばしば見られ、OCDからチック障害に至る連続性が想定される<ref name="ref8" /> <ref name="ref9"><pubmed>16389213</pubmed></ref> <ref name="ref10">'''金生由紀子'''<br>チック障害との関連によるOCDの検討<br>''精神経誌'' 111; 810-815, 2009.</ref> <ref name="ref11">'''山西恭輔、荒井克純、林田和久ほか'''<br>トウレット症候群を伴う強迫性障害の臨床像と治療～blonanserineを用いたSSRI強化療法を中心に～<br>''最新精神医学''20; 326-332, 2012.</ref>。[[DSM-5]]では、新たなサブタイプとして、慢性チック障害の生涯罹病を有するOCD患者は、「チック関連性」と特定される予定である。 | ||
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大うつ病性障害が併存すれば、患者の行動、あるいは認知面に重大な影響が及ぶ。例えば、嫌悪刺激の脅威、その危機が生じる確率や結果の過大評価、あるいは不確実性に対する耐性の低さなどの認知的問題がより強調される。さらにはOCD自体の臨床症状も重症化し、生活能力や社会的機能水準、生活の質などが有意に低下して、[[希死念慮]]や[[自殺企図]]に至る割合が増加する<ref name="ref14" /> <ref name="ref16">'''松永寿人'''<br>気分障害・不安障害における行動～特に行動療法における薬物併用の意義と注意点～<br>''分子精神医学''12; 222-225, 2012 </ref>(図2)。 | 大うつ病性障害が併存すれば、患者の行動、あるいは認知面に重大な影響が及ぶ。例えば、嫌悪刺激の脅威、その危機が生じる確率や結果の過大評価、あるいは不確実性に対する耐性の低さなどの認知的問題がより強調される。さらにはOCD自体の臨床症状も重症化し、生活能力や社会的機能水準、生活の質などが有意に低下して、[[希死念慮]]や[[自殺企図]]に至る割合が増加する<ref name="ref14" /> <ref name="ref16">'''松永寿人'''<br>気分障害・不安障害における行動～特に行動療法における薬物併用の意義と注意点～<br>''分子精神医学''12; 222-225, 2012 </ref>(図2)。 | ||
その他のcomorbidityでは、[[季節性感情障害]] (current; 3.6-26%, lifetime; 18-36%) | その他のcomorbidityでは、[[季節性感情障害]] (current; 3.6-26%, lifetime; 18-36%)が多く、特定の恐怖、パニック症など、それ以外の不安症全般では、0-12%に併存を、生涯有病率は1-23%程度とされる<ref name="ref12" /> <ref name="ref13" /> <ref name="ref14" />。さらには、[[強迫スペクトラム障害]] ([[Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders]]; [[OCSDs]]) に分類されるもの、例えば[[心気症]]や身体醜形障害、[[抜毛症]]、[[強迫買い物症]]などの併発症も高率である。それぞれの生涯有病率は、心気症が8.2-13%、身体醜形障害が6.3-12.9%、抜毛癖（抜毛障害）が9.6-12.9%と報告されている<ref name="ref12" /> <ref name="ref13" /> <ref name="ref14" />。 | ||
また摂食障害の生涯併発率は約4.7-9.6%であり、摂食障害患者におけるOCDの併発も高率である<ref name="ref13" />。 | また摂食障害の生涯併発率は約4.7-9.6%であり、摂食障害患者におけるOCDの併発も高率である<ref name="ref13" />。 | ||
さらにOCD患者では、[[wikipedia:ja:アルコール|アルコール]]、[[トランキライザー]]などの[[物質乱用]] | さらにOCD患者では、[[wikipedia:ja:アルコール|アルコール]]、[[トランキライザー]]などの[[物質乱用]]の出現も、他の不安症患者に比し高率である<ref name="ref14" />。その他、チック障害、トゥレット症候群、[[自閉症性スペクトラム障害]] ([[Autism Spectrum Disorders]]; [[ASDs]])など、通常幼少～児童期に出現する精神障害も少なくない。例えば、OCD患者での自閉症性スペクトラム障害の有病率は3～7%とされ、これは一般人口中の出現率に比して6～14倍高い<ref name="ref17"><pubmed>17353211</pubmed></ref>。また、OCD患者の約20%に、臨床的に有意な自閉症性スペクトラム障害傾向を認め、これは一般人口での約10倍に相当する。前述したが、OCDとチック障害、あるいはトゥレット症候群とは、密接な関連性が存在する。特に、児童・青年期OCD患者においては、これらの併発率は20-59%と明らかに高率である<ref name="ref9" /> <ref name="ref10" />。しかし、チック障害、あるいはトゥレット症候群と強迫症状の長期経過は、必ずしもパラレルではなく、前者の多くは成人前に軽減するが、強迫症状は遷延しやすく、成人期に重症化することが少なくない<ref name="ref9" />。 | ||
Ⅱ軸に分類されるパーソナリティー障害に関しては、OCD患者の36-88%に認めるとされ、中でも回避性(5-53%)、依存性(5-50%)、強迫性(5-28%)などcluster Cに分類されるパーソナリティー障害が、一貫して高率である<ref name="ref4" /> <ref name="ref12" /> <ref name="ref13" />。その他、cluster Aパーソナリティー障害では、統合失調型 (schizotypal PD; SPD)が5-19%と比較的高率で、cluster Bパーソナリティー障害では、演技性(5-20%)、境界性( 0-19%)などを高率に認める<ref name="ref4" /> <ref name="ref12" /> <ref name="ref13" />。しかしOCD患者でパーソナリティー障害を評価する場合、OCD自体や併存する抑うつ、不安状態などによる日常生活上の機能的問題が、人格的病理と混同される場合がしばしばあり、発症や治療前後の人格的変化を注意深く評価する必要がある。 | Ⅱ軸に分類されるパーソナリティー障害に関しては、OCD患者の36-88%に認めるとされ、中でも回避性(5-53%)、依存性(5-50%)、強迫性(5-28%)などcluster Cに分類されるパーソナリティー障害が、一貫して高率である<ref name="ref4" /> <ref name="ref12" /> <ref name="ref13" />。その他、cluster Aパーソナリティー障害では、統合失調型 (schizotypal PD; SPD)が5-19%と比較的高率で、cluster Bパーソナリティー障害では、演技性(5-20%)、境界性( 0-19%)などを高率に認める<ref name="ref4" /> <ref name="ref12" /> <ref name="ref13" />。しかしOCD患者でパーソナリティー障害を評価する場合、OCD自体や併存する抑うつ、不安状態などによる日常生活上の機能的問題が、人格的病理と混同される場合がしばしばあり、発症や治療前後の人格的変化を注意深く評価する必要がある。 | ||
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==== 遺伝、あるいは家族性要因 ==== | ==== 遺伝、あるいは家族性要因 ==== | ||
OCDにおいて、これらの病因的関与を裏付ける十分かつ一貫した知見は、未だ得られていない。しかし健常者を対照としたいくつかの家族研究では、OCD患者の第一度親族において、診断閾値に達しない程度、すなわち著しい苦痛や機能障害を伴わないものを含めたOCDの罹病率、さらには不安症全般の危険率がより高度であったとされる<ref name="ref18">'''Rauch SL Cora-Locattelli G, Greenberg BD.'''<br> Pathogenesis of obsessive-compulsive disorder. In Pathogenesis of obsessive-compulsive disorder. <br>In; (eds) Stein DJ, Hollander E Textbook of anxiety disorders.<br>''American Psychiatric Association'', Washington, DC. 191-205,2002. </ref>。特に若年発症例では、家系内集積性がより明らかな傾向であり、発症における遺伝要因の比重が高まる可能性が考えられる<ref name="ref19"><pubmed>15892140</pubmed></ref>。 | |||
またOCDとチック障害、あるいはトゥレット症候群とは、家族性、遺伝学的相互関連が推定されている<ref name="ref20"><pubmed>11690590</pubmed></ref>。すなわち、これらの障害をもつ患者の親族には、OCDが高率に見られ、同様にOCDの親族には、チック障害などの出現が高率とされる<ref name="ref20" />。この傾向は、患者が若年発症であるほど顕著であり、特に18歳未満の発症では、それ以降に発症した患者に比し、親族における閾値上ないし閾値下OCDの発病危険率が、約二倍であったとされる。一方遺伝子研究では、候補遺伝子としては、[[セロトニントランスポーター]]<ref><pubmed>14593431</pubmed></ref>や、[[グルタミン酸トランスポーター]]<ref><pubmed>16818866</pubmed></ref>が注目されている。最近の[[ゲノムワイド関連解析]]により、OCD自体、若年例、ないし保存症状の疾患感受性遺伝子の報告もなされているが<ref name="ref21"><pubmed>17329475</pubmed></ref>、未だ知見は乏しく、遺伝的要因の解明は十分なされていない。 | またOCDとチック障害、あるいはトゥレット症候群とは、家族性、遺伝学的相互関連が推定されている<ref name="ref20"><pubmed>11690590</pubmed></ref>。すなわち、これらの障害をもつ患者の親族には、OCDが高率に見られ、同様にOCDの親族には、チック障害などの出現が高率とされる<ref name="ref20" />。この傾向は、患者が若年発症であるほど顕著であり、特に18歳未満の発症では、それ以降に発症した患者に比し、親族における閾値上ないし閾値下OCDの発病危険率が、約二倍であったとされる。一方遺伝子研究では、候補遺伝子としては、[[セロトニントランスポーター]]<ref><pubmed>14593431</pubmed></ref>や、[[グルタミン酸トランスポーター]]<ref><pubmed>16818866</pubmed></ref>が注目されている。最近の[[ゲノムワイド関連解析]]により、OCD自体、若年例、ないし保存症状の疾患感受性遺伝子の報告もなされているが<ref name="ref21"><pubmed>17329475</pubmed></ref>、未だ知見は乏しく、遺伝的要因の解明は十分なされていない。 | ||
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=== OCDの脳機能的病態 === | === OCDの脳機能的病態 === | ||
[[Image:強迫性障害 図3.jpg|thumb|350px|'''図3．皮質－線条体－視床－皮質回路 (CSTC circuit)'''<ref name=ref25><pubmed>22138231</pubmed></ref><br> | [[Image:強迫性障害 図3.jpg|thumb|350px|'''図3．皮質－線条体－視床－皮質回路 (CSTC circuit)'''<ref name=ref25><pubmed>22138231</pubmed></ref><br>強迫症の原因回路と考えられている。]] | ||
OCDに関する神経生物学的モデルでは、チック障害、トゥレット症候群など各種神経精神疾患との関連や、神経心理学的検査所見、外傷などによる限局性皮質損傷例、ならびに形態学的、機能的脳画像研究などの知見より、[[皮質]]－線条体－[[視床]]－皮質回路(cortico-striatal-thalamic-cortical (CSTC) circuit)が注目されている<ref name="ref18" /> <ref name="ref23">'''中尾智博'''<br>生物学的機序-治療的な観点から-<br>上島国利、松永寿人,多賀千明ほか編<br>エキスパートによる強迫性障害(OCD)治療ブック<br>''星和書店'', 東京, p41-52, 2010.</ref> <ref name="ref24"><pubmed>9829024</pubmed></ref> <ref name="ref25"><pubmed>22138231</pubmed></ref>。 | OCDに関する神経生物学的モデルでは、チック障害、トゥレット症候群など各種神経精神疾患との関連や、神経心理学的検査所見、外傷などによる限局性皮質損傷例、ならびに形態学的、機能的脳画像研究などの知見より、[[皮質]]－線条体－[[視床]]－皮質回路(cortico-striatal-thalamic-cortical (CSTC) circuit)が注目されている<ref name="ref18" /> <ref name="ref23">'''中尾智博'''<br>生物学的機序-治療的な観点から-<br>上島国利、松永寿人,多賀千明ほか編<br>エキスパートによる強迫性障害(OCD)治療ブック<br>''星和書店'', 東京, p41-52, 2010.</ref> <ref name="ref24"><pubmed>9829024</pubmed></ref> <ref name="ref25"><pubmed>22138231</pubmed></ref>。 | ||
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薬物療法の第一選択は、OCDの保険適応を有している選択的セロトニン再取り込み阻害薬([[フルボキサミン]]、[[パロキセチン]])、あるいは[[クロミプラミン]]（[[アナフラニ―ル]]）などの強力なセロトニン再取り込み阻害作用をもつ[[抗うつ薬]]である。選択的セロトニン再取り込み阻害薬の副作用は、[[三環系抗うつ剤|三環系]]など他の抗うつ薬に比し軽度で、より安全性に優れるが、吐き気や不安増強などを一過性に認めることがある。これらの標準的な初期用量や投与量を表2に示す<ref name="ref33"><pubmed>22527872</pubmed></ref>。 | 薬物療法の第一選択は、OCDの保険適応を有している選択的セロトニン再取り込み阻害薬([[フルボキサミン]]、[[パロキセチン]])、あるいは[[クロミプラミン]]（[[アナフラニ―ル]]）などの強力なセロトニン再取り込み阻害作用をもつ[[抗うつ薬]]である。選択的セロトニン再取り込み阻害薬の副作用は、[[三環系抗うつ剤|三環系]]など他の抗うつ薬に比し軽度で、より安全性に優れるが、吐き気や不安増強などを一過性に認めることがある。これらの標準的な初期用量や投与量を表2に示す<ref name="ref33"><pubmed>22527872</pubmed></ref>。 | ||
<br> ''' | <br> '''表2．生物学的根拠に基づく強迫症の薬物療法の流れ'''<br>18-68歳のOCD患者に推奨される選択的セロトニン再取り込み阻害薬の使用量<br> | ||
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