「強迫症」の版間の差分

　強迫性障害は不安障害の一型であり、無意味ないし不適切、侵入的と判断され、無視やコントロールを試みても絶えず心を占める思考や衝動、イメージなどの強迫観念と、主には観念に伴い高まる不安を緩和、打ち消すことを目的とし、そのばかばかしさや、過剰であることを自ら認識し止めたいと思いつつも、駆り立てられる様に行う行為、すなわち強迫行為からなる。具体的には、トイレの度に「汚れ」を強く感じ、それをまき散らす不安から執拗に手洗いを続けたり、泥棒や火事の心配から、外出前に施錠やガス栓の確認を、切りがなく繰り返したりする。現在のところ、我が国の一般人口中におけるOCD患者数や有病率の確かなデータは見られない。しかし欧米と同程度であれば1-2%程度、すなわち50-100人に1人、日本の総人口に換算すれば、100万人強のOCD患者の存在が推定される<ref name=ref1>'''松永寿人'''<br>強迫性障害の疫学と治療<br>''精神療法'' 35(6); 701-711, 2009.</ref>。  

　アメリカ精神医学会によるDSM-IV<ref name=ref2>'''American Psychiatric Association'''<br>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (4rd ed.) ''APA'', Washington, DC,1994.</ref>に従ってOCDを診断する場合、以下の点がポイントとなる。  

#強迫観念、ないし強迫行為など強迫症状が存在 (多くの場合両者が共存)。  

#強迫症状の出現や内容が、他の精神障害や身体疾患などによるものではない。などが必要となる。

　しかしながら、この診断基準で定義されるOCDも単一的ではなく、多様な病態が含まれることが明らかとなっており、これを説明するサブタイプとして、DSM-IVでは、経過中概ね一貫し症状の不合理性の「洞察に乏しいもの」を特定する必要がある<ref name=ref2>'''American Psychiatric Association'''<br>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (4rd ed.) ''APA'', Washington, DC,1994.</ref>。一方ICD-10<ref name=ref3>'''WHO'''<br>The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. <br>''WHO'', 1992 <br>(融道男、中根充文、小宮山実　監訳. ICD-10 精神および行動の障害、医学書院、東京、1992)</ref>では、「強迫思考を主とするもの」、「強迫行為（強迫儀式）」を主とするもの」、「両者が混合するもの」に区別する下位分類が採用されている。  

　一方、強迫行為が不安反応として出現する典型的パターン以外にも、「厳密に適用しなければならないルールに従って、駆り立てられる様に行なわれる」場合がある<ref name=ref2 /> <ref name=ref8 />。例えば、スリッパを完璧な左右対称に並べ直す動作を延々と繰り返したり、本の背の高さをきちんと正確に揃えることにこだわり、整頓が止まらなくなったりする。あるいは、腕を袖に通す時や髭を剃る際の感覚、ドアや冷蔵庫の扉を閉めた時の完璧な「ぴったり」感にこだわり、服の着脱や髭剃り、ドアの開閉など同じ動作を数時間にわたり何度もやり直したり、動けず固まったりして、次の行動に移れなくなる、いわゆる「強迫性緩慢」に陥ることがある<ref name=ref8 />。この様な繰り返し行為は、通常は観念、あるいは認知的不安増強プロセスの先行を認めず、あるいは不明瞭であり、概ね自我親和性で洞察に乏しい<ref name=ref8 />。この背景には、チック障害(tic disorder; TD)との密接な関連、そしてチック症状に先行する感覚知覚現象(sensory phenomena)と同様に、“まさにぴったり”感(just right feeling)の追求や不完全感を解消したいという精神知覚、あるいは物に触る感覚へのこだわりなどがしばしば見られ、OCDからTDに至る連続性が想定される<ref name=ref8 /> <ref name=ref9><pubmed>16389213</pubmed></ref> <ref name=ref10>'''金生由紀子'''<br>チック障害との関連によるOCDの検討<br>''精神経誌'' 111; 810-815, 2009.</ref> <ref name=ref11>'''山西恭輔、荒井克純、林田和久ほか'''<br>トウレット症候群を伴う強迫性障害の臨床像と治療～blonanserineを用いたSSRI強化療法を中心に～<br>''最新精神医学''20; 326-332, 2012.</ref>。DSM-5では、新たなサブタイプとして、慢性チック障害の生涯罹病を有するOCD患者は、「チック関連性」と特定される予定である。

　OCD患者で認めるcomorbidityは多彩であるが、大うつ病性障害(major depressive disorder; MDD)は約20-37%に併存を、そしてその生涯有病率は約54-67%とされるなど、最も高率に見られるものである<ref name=ref8 /> <ref name=ref12><pubmed>17849776</pubmed></ref> <ref name=ref13><pubmed>17514083</pubmed></ref> <ref name=ref14><pubmed>17074950</pubmed></ref>。この出現については、OCDの罹病期間との正の相関が指摘されており<ref name=ref15><pubmed>14744164</pubmed></ref>、多くの場合、心理的葛藤、極度の不安や緊張、ストレス、疲労、あるいは機能的問題が長期化する中で、二次的に出現することが一般的である。MDDが併存すれば、患者の行動、あるいは認知面に重大な影響が及ぶ。例えば、嫌悪刺激の脅威、その危機が生じる確率や結果の過大評価、あるいは不確実性に対する耐性の低さなどの認知的問題がより協調させる。さらにはOCD自体の臨床症状も重症化し、生活能力や社会的機能水準、QOLなどが有意に低下して、希死念慮や自殺企図に至る割合が増加する<ref name=ref14 /> <ref name=ref16>'''松永寿人'''<br>気分障害・不安障害における行動～特に行動療法における薬物併用の意義と注意点～<br>''分子精神医学''12; 222-225, 2012 </ref>(図2)。  

　その他のcomorbidityでは、SAD (current; 3.6-26%, lifetime; 18-36%)が多く、特定の恐怖、パニック障害など、それ以外の不安障害全般では、0-12%に併存を、生涯有病率は1-23%程度とされる<ref name=ref12 /> <ref name=ref13 /> <ref name=ref14 />。さらには、強迫スペクトラム障害(Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders; OCSDs) に分類されるもの、例えば心気症やBDD、抜毛症、強迫買い物症などのcomorbidityも高率である。それぞれの生涯有病率は、心気症が8.2-13%、BDDが6.3-12.9%、抜毛癖（抜毛障害）が9.6-12.9%と報告されている<ref name=ref12 /> <ref name=ref13 /> <ref name=ref14 />。また摂食障害のlifetime comorbidityは約4.7-9.6%であり、摂食障害患者におけるOCDのcomorbidityも高率である<ref name=ref13 />。さらにOCD患者では、アルコール、トランキライザーなどの物質乱用の出現も、他の不安障害患者に比し高率である<ref name=ref14 />。その他、TD、トウレット症候群(Tourette’s syndrome; TS)、自閉症性スペクトラム障害(Autism Spectrum Disorders; ASDs)など、通常幼少～児童期に出現する精神障害も少なくない。例えば、OCD患者でのASDsの有病率は3～7%とされ、これは一般人口中の出現率に比して6～14倍高い<ref name=ref17><pubmed>17353211</pubmed></ref>。また、OCD患者の約20%に、臨床的に有意なASD傾向を認め、これは一般人口での約10倍に相当する。前述したが、OCDとTD、あるいはTSとは、密接な関連性が存在する。特に、児童・青年期OCD患者においては、これらのcomorbidityは20-59%と明らかに高率である<ref name=ref9 /> <ref name=ref10 />。しかし、TD、あるいはTSと強迫症状の長期経過は、必ずしもパラレルではなく、前者の多くは成人前に軽減するが、強迫症状は遷延しやすく、成人期に重症化することが少なくない<ref name=ref9 />。  

　 　OCDにおいて、これらの病因的関与を裏付ける十分かつ一貫した知見は、未だ得られていない。しかし健常者を対照としたいくつかの家族研究では、OCD患者の第一親等親族において、診断閾値に達しない程度、すなわち著しい苦痛や機能障害を伴わないものを含めたOCDの罹病率、さらには不安障害全般の危険率がより高度であったとされる<ref name=ref18>'''Rauch SL Cora-Locattelli G, Greenberg BD.'''<br> Pathogenesis of obsessive-compulsive disorder. In Pathogenesis of obsessive-compulsive disorder. <br>In; (eds) Stein DJ, Hollander E Textbook of anxiety disorders.<br>''American Psychiatric Association'', Washington, DC. 191-205,2002. </ref>。特に若年発症例では、家系内集積性がより明らかな傾向であり、発症における遺伝要因の比重が高まる可能性が考えられる<ref name=ref19><pubmed>15892140</pubmed></ref>。またOCDとチック障害、あるいはトウレット症候群とは、家族性、遺伝学的相互関連が推定されている<ref name=ref20><pubmed>11690590</pubmed></ref>。すなわち、これらの障害をもつ患者の親族には、OCDが高率に見られ、同様にOCDの親族には、チック障害などの出現が高率とされる<ref name=ref20 />。この傾向は、患者が若年発症であるほど顕著であり、特に18歳未満の発症では、それ以降に発症した患者に比し、親族における閾値上ないし閾値下OCDの発病危険率が、約二倍であったとされる。一方遺伝子研究では、最近のゲノムワイド関連解析により、OCD自体、若年例、ないし保存症状の疾患感受性遺伝子の報告もなされているが<ref name=ref21><pubmed>17329475</pubmed></ref>、未だ知見は乏しく特異的遺伝子の解明は十分なされていない。  

　OCDでは、パーキンソン病、トウレット、シデナム舞踏病など、大脳基底核におけるドーパミン系機能異常を伴う神経精神疾患との関連性が指摘されている<ref name=ref18 />。また児童期のA群β-溶血連鎖球菌感染症による上気道感染はリウマチ熱を合併し、その後期症状として、舞踏様運動と伴に、高率に強迫症状を呈する。この感染に伴う異常な自己免疫反応による線条体の形態的、機能的異常を介し、小児期OCDやチック障害などの急性発症に病因的役割を担うことが推定されている<ref name=ref22><pubmed>9464208</pubmed></ref>。この様に、神経免疫機能とOCDとの間には何らかの関連が推定されるが、この感染が、常にOCDの誘因になるわけではなく、その機序や特異性などについては、今後の検討を要する。  

　OCDに関する神経生物学的モデルでは、TD、TSなど各種神経精神疾患との関連や、神経心理学的検査所見、外傷などによる限局性皮質損傷例、ならびに形態学的、機能的脳画像研究などの知見より、皮質－線条体－視床－皮質回路(cortico-striatal-thalamic-cortical (CSTC) circuit )が注目されている<ref name=ref18 /> <ref name=ref23>'''中尾智博'''<br>生物学的機序-治療的な観点から-<br>上島国利、松永寿人,多賀千明ほか編<br>エキスパートによる強迫性障害(OCD)治療ブック<br>''星和書店'', 東京, p41-52, 2010.</ref> <ref name=ref24><pubmed>9829024</pubmed></ref> <ref name=ref25><pubmed>22138231</pubmed></ref>。OCDの脳病態に関しては、いくつかの仮説が立てられているが、その中に、Saxenaら<ref name=ref24 />による前頭葉—皮質下回路に関する神経ネットワーク仮説（OCD-loop仮説）がある。これによれば、OFCを主とした前頭葉領域の活性化に伴い、それらの領域からの入力を間接的経路（背側前頭前野—線条体—淡蒼球—視床下核—淡蒼球—視床—皮質）と直接的経路（前頭眼窩面—線条体—淡蒼球—視床—皮質）に振り分ける尾状核において制御障害が生じ（ブレイン・ロック）、視床への抑制性の制御が弱まる。その結果視床と前頭眼窩面の間でさらなる相互活性が生じ、強迫症状が維持、増幅されるという。これらの領域の機能的役割を考えると、社会的に適切な行動をとるための検出機能をもつOFC、行動のモニタリングと調節に主要な役割を果たすACC、辺縁系や前頭葉からの入力を受けるゲート機能を有する尾状核、入力された情報に対するフィルター機能をもち皮質への投射を行う視床、といったように各々の部位が連携しながら円滑な行動の遂行を担っている<ref name=ref23 />。その後の検証によってOCD-loopにはさらに広汎な脳部位の関与を考慮する必要が出てきている<ref name=ref25 />(図3)  

　強力なセロトニン(serotonin; 5-HT)再取り込み阻害作用を有する選択的セロトニン再取り込阻害薬(selective serotonin reuptake inhibitors; SSRI) は、OCDに対する薬物療法の第一選択薬であり、OCDの病態に5-HT神経伝達異常が密接に関連するという5-HT仮説の根拠とされている<ref name=ref18 /> <ref name=ref23 />。しかし現在ところ、特定の5-HT受容体や機能異常の関与は明らかではなく、5-HT系が特異的にというよりは、ドーパミン(dopamine; DA)やノルアドレナリン系を含む多くの神経伝達物質、及び神経調整機能が複雑に関連しているものと推定されている。例えば、DA系には、5-HT動態やネットワーク自体に直接的調整作用を有しており、5-HTはDAに対し抑制的に作用するなど、5-HT系とDA系には、密接な相互関連が存在し、さらにOCDの病態生理にDA系機能障害の直接的関与が示唆されている<ref name=ref23 />。またSSRI単独投与に抵抗性の、またはTDやTSなどと関連したOCD患者に対し、抗精神病薬（非定型抗精神病薬を含む）の付加的投与が有効である<ref name=ref10 /> <ref name=ref11 /> <ref name=ref12 /> <ref name=ref26>'''松永寿人'''<br>強迫性障害. 「神経症性障害の治療ガイドライン」精神科治療学26(10)増刊号<br>(編集；「精神科治療学」編集委員会)　''星和書店''、東京、pp56-67.2011.</ref>。この様に、少なくともOCDの一部では、5-HT、DA伝達系双方が、強迫症状の病態生理に関わる可能性があり、基底核における両者の機能的相互作用が存在し、DA系に対する5-HT系の持続的抑制の減弱により、DA機能亢進が生じている可能性などが推定されている。  

　近年、OCDにおけるグルタミン酸系機能異常の関与が注目されている<ref name=ref27><pubmed>15841109</pubmed></ref>。特にこの過剰状態は、直接的経路の活性亢進を介して、OCDの病態に関連すると推定されている。またN-metyl-D-aspartate (NMDA)型グルタミン酸受容体は、CBT時における学習や記憶、そして新たな行動パターンの習得に関連している<ref name=ref28><pubmed>16919524</pubmed></ref>。このパーシャルアゴニストであるD-sycloserineは、cognitive enhancerとして、この作用を増強し、暴露時の恐怖消去を促してCBTの有効性を高める効果が期待されている<ref name=ref29><pubmed>21865528</pubmed></ref> <ref name=ref30><pubmed>18316423</pubmed></ref>。  

[[Image:強迫性障害 図4.jpg|thumb|350px|'''図4．アメリカ精神医学会によるOCD治療ガイドライン'''<br>「中等度の反応」とは臨床的に有意ではあるが不十分な反応を意味する<br>*エビデンスには裏付けされていない治療（例：一つか少数の試験や症例報告、または統制されていないケースシリーズ）<br>CBT：認知行動療法、DBS：深部脳刺激療法、ERP：暴露反応妨害法、MAOI：モノアミン酸化酵素阻害薬、SRI：セロトニン再取り込み阻害薬、SSRIR：選択的セロトニン再取り込み阻害薬、TMS：経頭蓋磁気刺激療法]]  

　OCDの主要な治療は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor; SSRI)を主とした薬物、および認知行動療法(Cognitive-Behavioral Therapy; CBT)である<ref name=ref26 />。更に病気自体や治療、対処などについて、患者や家族などに十分な理解を促す心理教育は、治療的動機づけを高め、周囲からの一貫した支持を得て安定的治療環境を構築する上で重要である。個々の患者の治療は、症状の特性や精神病理、治療的動機づけの程度などを考慮し選択すべきである。薬物療法とCBTでは、それぞれメリット、デメリットがあり、例えば薬物は、導入や継続が容易で即効性が期待される反面、十分な反応が得られない割合が比較的高く、副作用や中断時の再発が問題となる。一方CBTは、より有効性が高く、効果の持続性や再発予防に優れるが、導入やアドヒアランスには、患者の状態や動機付けの程度などが大きく関わり、その効果は治療者の経験や技量にも影響されやすい。実地臨床の多くでは、MDDの併存などでCBTは当初困難であり、薬物を先行させ、治療的動機づけを強化確認後、CBTに導入するといった併用療法が一般的である。アメリカ精神医学会によるOCDの治療ガイドラインを図4に示す<ref name=ref12 />。  

　OCDの治療反応性評価には、Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)<ref name=ref31><pubmed>2684084</pubmed></ref> <ref name=ref32><pubmed>2510699</pubmed></ref>総得点の改善率を用いることが一般的である。これは、症状評価リストで特定した主要な強迫観念、及び行為について、症状に占められる時間や社会的障害度など10項目を0-4点の5段階で評価、合計し総得点(40点満点)を決定する。  

　薬物療法の第一選択は、OCDの保険適応を有しているSSRI(フルボキサミン、パロキセチン)、あるいはクロミプラミン（アナフラニ―ル）などの強力なセロトニン(5-HT)再取り込み阻害作用をもつ抗うつ薬である。SSRIの副作用は、三環系など他の抗うつ薬に比し軽度で、より安全性に優れるが、吐き気や不安増強などを一過性に認めることがある。これらの標準的な初期用量や投与量を表2に示す<ref name=ref33><pubmed>22527872</pubmed></ref>。  

| Paroxetine

| Fluvoxamine

| Sertraline

| Escitalopram

　曝露反応妨害法を用いることが多く、これまで恐れ回避していたことに直面化し(曝露法)、不安を軽減する為の強迫行為をあえてしないこと(反応妨害法)を継続的に練習する<ref name=ref1 /> <ref name=ref12 />。その効果には、洞察や治療的動機づけの程度が影響する為、予めこれらを評価し適応を判断する。導入時には行動分析が重要であり、症状がどの様な場面や刺激により出現し、どの様な観念が生じて不安になるか、どの様な行為や回避を伴い、家族など周囲の巻き込みはあるか、日常や社会生活への影響はどの程度かなどを明確にして、治療目標を具体的に決める。課題設定は、通常不安階層表（ヒエラルキー）の不安値の低いものから順次行うが、患者が一番治したいもの、生活や社会的機能に関連し治療効果を実感しやすいものなどを、優先させる場合もある。当初は概ね治療者主導であるが、自ら課題を考え、問題を分析し解決する方法を模索するなど、徐々に自己制御へ移行することが重要である。