脳科学辞典

外傷後ストレス障害

2014年9月11日 (木) 13:49時点におけるTakumitsutsui (トーク | 投稿記録)による版

筒井 卓実、飛鳥井 望
財団法人東京都医学研究機構　東京都精神医学総合研究所 ストレス障害研究部門
DOI：10.14931/bsd.2071　原稿受付日：2012年10月11日　原稿完成日：2012年11月17日
担当編集委員：加藤 忠史（独立行政法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）

英語：posttraumatic stress disorder　英略語：PTSD

同義語：心的外傷後ストレス障害

　外傷後ストレス障害は犯罪被害、災害などが契機となり起きる精神障害である。症状は再体験、回避、認知と気分の陰性の変化、過覚醒の4つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、想起刺激による身体生理反応など回避にはトラウマ体験に関連する記憶、思考、感情やそれらを呼び起こす人、会話、場所、物事、状況への回避、認知と気分の陰性の変化には解離性健忘、持続的で歪んだ信念・予想・認識、ポジティブな情動の消失・ネガティブな感情の持続、他者との疎外感、社会参加・社会への関心の減退、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応、自己・他者への攻撃的な行動などが含まれる。症状評価は自記式質問紙法と構造化面接法があり、目的により使い分ける。治療は大きく薬物療法と心理療法に大別される。薬物療法では選択的セロトニン再取り込み阻害薬 がランダム化比較試験の結果から第一選択薬として推奨されている。 心理療法ではトラウマ焦点化心理療法(PE療法など)やEMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing,眼球運動による脱感作と再処理法)がランダム化比較試験で有効性が示されている。全米疫学調査では生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%だった。トラウマ体験の違いによりPTSD発症率に差があること、PTSDに他の精神障害が併発しやすいことが知られている。病態メカニズムについて神経生理、神経内分泌、脳画像、遺伝子などの研究が行われている。恐怖条件付けに関連した扁桃体、内側前頭前野と海馬を含むfear-circuitが症状発生メカニズムに関連した神経回路として想定されており、それを支持する脳画像研究結果が存在する。遺伝子研究においては現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。

PTSDとは

　外傷後ストレス障害とは危うく死ぬまたは重傷を負うないしその危険を伴った出来事を経験したり、目撃したり、繰り返し曝露されたり、親しい者に起こったことを耳にしたりすること(トラウマ体験)が契機となり起きる障害である。 PTSDは殺人、暴行、傷害、レイプなどの犯罪被害、交通事故、地震、津波などの自然災害、戦争やテロ、虐待、ドメスティックバイオレンスなど様々な原因で起こることが知られている。アメリカ精神医学会(American Psychiatric Association)の精神障害の診断と統計の手引き(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)と世界保健機関(WHO)の国際疾病分類(International Statistical Classification of Disease: ICD)に診断基準が示されている。 

　症状は再体験、回避、認知と気分の陰性の変化、過覚醒の4つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、想起刺激による身体生理反応など、回避にはトラウマ体験に関連する記憶、思考、感情やそれらを呼び起こす人、会話、場所、物事、状況への回避、認知と気分の陰性の変化には解離性健忘、持続的で歪んだ信念・予想・認識、ポジティブな情動の消失・ネガティブな感情の持続、他者との疎外感、社会参加・社会への関心の減退、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応、自己・他者への攻撃的な行動などが含まれる。DSM‐5では再体験症状1項目以上、回避症状1項目以上、認知と気分の陰性の変化から2項目以上、過覚醒症状2項目以上が1ヶ月以上持続し、強い苦痛ないし生活上の機能障害を伴うとPTSDと診断される。

症状と診断

　診断基準はDSMとICD共に収載されているが、研究では前者の診断基準が用いられることが多い。 　DSMの最新版はDSM-5であるが、著作権の問題があり診断基準を示すことができない。このため、前版であるDSM-IV-TR(表参照)からの改訂について下記に述べる。

  1. 不安障害から心的外傷およびストレス因関連障害として新たなカテゴリーに分離独立した。　
  2. 6歳以下の小児の基準が示された
  3. 新たに災害救援者の惨事ストレスを含むことが例示される一方で、病気の告知などは含まれないことが示された(A1の改訂)
  4. トラウマ体験の基準が改訂され、体験に付随する主観的な恐怖・戦慄は削除された(A2の削除)
  5. フラッシュバックは苦痛な記憶が侵入的に繰り返すこととされ、思考の反芻は除外された(B1の変更)
  6. 症状クラスターのうち、回避・情動麻痺が回避と認知と気分の陰性の変化の2つに改訂され(C→CとDに変更)、回避症状の存在が診断に必須となった
  7. 新D基準では、寿命が短縮した感覚が将来が短縮した感覚として、否定的な予測の内容が拡張された(旧C7の変更)
  8. 新D基準では、感情状態に関する新項目が加わり、陽性の情動の消失(幸福、満足、愛情などを感じることができない)と陰性の感情状態(恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥)の2つが記載
  9. 新D基準では、トラウマ体験の原因や結果に関する歪んだ認知が加わった
  10. 新E基準では無謀な行動・自己破壊的な行動が加わった(旧D項目に追加)

　尚、PTSDは他の精神障害とは異なり、診断基準に外傷的出来事への曝露が含まれている。症状が診断基準を満たしても、出来事がA基準を満たさなければ、適応障害と診断するようにDSM‐5では教示されている。その一方で、出来事がA基準を満たしていても、出現した症状が他の精神障害の診断基準を満たしたときはその診断を下す、もしくはPTSDと併記しなければならない。

表1.PTSDの診断基準（DSM-IV-TR）

A. その人は、以下の2つがともにあてはまる外傷的出来事に曝露した
(1) 実際にまたは危うく死ぬないし深刻なケガを負うような、あるいは自分または他人の身体的保全が脅かされるような、1つまたは複数の出来事を、その人が体験したり、目撃したり、直面した
(2) その人の反応は、強い恐怖、無力感と戦慄を伴った
B. 外傷的出来事は、少なくとも以下の1つのかたちで再体験され続けている
(1) イメージや思考または知覚を含む出来事の反復的で侵入的かつ苦痛な想起
(2) 出来事についての反復的で苦痛な夢
(3) 外傷的出来事が再び起こっているかのように行動したり感じたりする（体験が蘇る感覚、錯覚、幻覚、および解離性フラッシュバックのエピソードなど。覚醒時または中毒時に起こるものを含む）
(4) 外傷的出来事の一面を象徴したり類似する、内的ないし外的なきっかけに曝露したときに生じる強い心理的苦痛
(5) 外傷的出来事の一面を象徴したり類似する、内的ないし外的きっかけに曝露した際の生理学的反応性
C. 外傷に関連する刺激の持続的回避と全般的な反応性の麻痺（外傷以前には存在しなかったもの）で、以下のうち3つ（またはそれ以上）によって示される
(1) 外傷に関連する思考、感情、または会話を避けようとする努力
(2) 外傷を思い出させる活動、場所、または人物を避けようとする努力
(3) 外傷の重要な場面の想起不能
(4) 大事な活動への関心や参加の著しい減退
(5) 孤立したような、または周囲の人々から疎遠になった感じ
(6) 感情領域の狭小化（たとえば、愛情を感じなくなる）
(7) 将来が短縮した感覚（たとえば、キャリア、結婚、子どもをもつことや、通常の寿命を期待しない）
D. 持続的な覚醒亢進症状（外傷以前には存在しなかったもの）で、以下のうち2つ（またはそれ以上）によって示される
(1) 入眠または睡眠維持の困難
(2) 易刺激性または怒りの爆発
(3) 集中困難
(4) 過度の警戒心
(5) 過剰な驚愕反応
E. 障害（基準B、C、およびDの症状）の持続期間が１カ月以上
F. 障害は、臨床上強い苦痛、または社会的、職業的、ないし他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている

症状評価方法

　症状評価方法は自記式質問紙法と構造化面接法に大別される。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断精度は構造化面接に劣るとされる。一方で、構造化面接はより精度の高い評価が可能であるが、1人の評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。このため、目的に応じた使用が求められる。

自記式質問紙法

  1. Impact of Event Scale-Revised (IES-R):改訂出来事インパクト尺度
    　Horowitzにより開発された出来事インパクト尺度をWeissらが改訂した[1]自記式質問紙で、世界的に広く用いられている。最近1週間の22項目の症状についてその強度を0-4点で評価する。飛鳥井らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている[2]。心理検査として診療報酬点数80点が認められている。
  2. The PTSD checklist (PCL):PTSDチェックリスト
    　PCLはDSM-Ⅳの17症状により構成された自記式質問紙である[3]。従軍経験でのトラウマ体験へはmilitary version (PCL-M)、特定されていない市民生活でのトラウマ体験へはcivilian version (PCL-C)、既に確定している特定のトラウマ体験へはspecific version (PCL-S)を用いる。最近1か月の17症状についてその強度を1-5点で評価し49/50点をカットオフ値とする。
  3. Posttraumatic Symptom Scale (PTS-10):外傷後症状尺度
    　Weisaethらにより開発された尺度[4]で、災害後の特異的なストレス症状10項目の有無を評価する簡便な質問紙である。阪神淡路大震災の被災者を対象とした健康調査でも使用された。
  4. Posttraumatic Diagnostic Scale(PDS): 外傷後ストレス診断面接尺度
    　DSM-Ⅳの診断基準に準拠してFoaらによって作られた成人用の自記式質問紙である。長江らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている[5]。

構造化面接法

  1. Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS):PTSD臨床診断面接尺度
    　CAPSはアメリカのNational Center for PTSDの研究グループによって開発された構造化診断面接法[6]で、最も精度の高い診断法として世界的に広く用いられている。一定のトレーニングを受けた面接者がDSM-Ⅳで示される17症状について既定の質問を行い、症状の頻度と強度の両方をアンカーポイントにそって評価するものである。日本語版は飛鳥井らが作成し、その信頼性と妥当性が検証[7]されている。心理検査として診療報酬点数450点が認められている。
  2. Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ(SCID): DSM-Ⅳのための構造化臨床面接
    　高橋らによって日本語版が出版されている[8]。SCIDはDSM-ⅣのPTSD17症状の有無のみを問う形式のため、評価者の臨床経験により、評価がばらつく恐れがある。
  3. MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I):精神疾患簡易構造化面接法
    　Sheehanらによって開発されたスクリーニング目的に短時間で施行可能な包括的構造化面接である。大坪らが日本語版を作成している[9]。SCIDと同じく症状項目の有無のみを問う形式である。

治療

　PTSD患者では、上記症状や合併障害などのためにトラウマ体験以後の生活がしばしば大きく変化する。例えば、再体験症状、回避症状、認知と気分の陰性の変化、過覚醒症状のためにそれまで可能であった活動の遂行が困難になったり、周囲から孤立する、引きこもるなどして社会的活動が障害されたりする。そのような変化が「異常な体験をした人に現れる正常な反応」であることを伝え、支持的・受容的・共感的な態度で接することはどのような治療を選択する場合にも重要である。また、周囲の言動による二次被害を防止しそのサポートを得るために、周囲に対してのアプローチも同様に重要である。

　PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験(Randomized Contorolled Trial：RCT)で有効性を証明された治療法に認知行動療法(Cognitive Behavioral Therapy：CBT)、EMDR(眼球運動による脱感作と再処理法：Eye Movement Desensitization and Reprocessing)、薬物療法がある。2007年の全米アカデミーズ医学院PTSD治療評価委員のレポートでは、PTSDへの治療的有効性が確立されているのは曝露療法のみで、その他の心理療法、薬物療法の有効性に関するエビデンスは不十分と結論づけられている。また、2013年のCochrane Reviewでもトラウマ焦点化認知行動療法とEMDRが他の治療より有効であったとしている[10]。2005年のNICE(英国国立医療技術評価機構：National Institute for Health and Clinical Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR)を基本的な第一選択として、心理療法を患者が望まない時や実施が困難は場合に薬物療法を推奨している。但し、実際にはPTSDのためのCBT等を実施できる治療者数が限られていることから、多くの患者は薬物と支持的カウンセリングにより治療を受けているのが現状である。　

薬物療法

抗うつ薬

　PTSDに対する薬物療法として、セルトラリン、パロキセチン、フルオキセチンといった選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (selective serotonin reuptake inhibitor:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの中核症状全てと抑うつなどの併存する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている[11]。また、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)であるベンラファキシンも第一選択として推奨されている[11]が、日本では厚生労働省に承認されていない薬剤である。三環系抗うつ薬であるイミプラミン、アミトリプチリンもランダム化比較試験で効果が認められている[11]が、SSRI、SNRIと比較して一般的に副作用の出現や忍容性が懸念される薬剤である。その他、ミルタザピンは小規模のランダム化比較試験で有効性が示され[11]、トラゾドンは小規模のオープン試験で有効性を示した研究報告がある[11]。

　米国ではパロキセチンとセルトラリンがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はパロキセチンのみである。

モノアミン酸化酵素阻害薬

　モノアミン酸化酵素阻害薬（monoamine oxidase inhibitor:MAOI）は食事制限などを厳密に遵守する必要がある薬剤で、フェネルジンの再体験および過覚醒症状への効果が示されている[11]。フェネルジンは日本では厚生労働省に承認されていない。

アドレナリン阻害薬

　アドレナリン阻害薬にはプラゾシン、プロプラノロール、クロニジン、グアンファシンが含まれる。このうち、グアンファシンは日本国内では2005年に製造が中止されている。これらの薬剤は一般的に安全性の高い薬剤であるが血圧の低下などの可能性に留意する必要がある。プラゾシンは不眠と悪夢への有効性が小規模のRCTで示されている[11]。プロプラノロールは小児を対象とした試験で過覚醒と再体験への有効性が示されている[11]。クロニジンはオープン試験で解離症状に有効である可能性が報告されている[11]。

非定型抗精神病薬

　非定型抗精神病薬であるリスペリドン、オランザピン、クエチアピンはSSRIで症状が残存した時、治療抵抗性のPTSD患者への増強療法として複数の小規模なランダム化比較試験で有効性が報告されている[11]。過覚醒、攻撃行動、妄想や精神病性の症状を呈するPTSD患者への効果も期待されている。

その他

　ベンゾジアゼピン系薬は、PTSDの中核症状への効果はないとされ、単独での治療は推奨されていない[11]。抗けいれん薬(気分安定薬) は、カルバマゼピン、バルプロ酸、トピラマートのオープンラベル試験で有望な結果報告がある。しかし、チアガビンのRCTで否定的な結果だったこととラモトリギンの小規模なRCTで効果が判定できなかったことから有効性に関して一致した結論には至らず、現時点では治療薬としては推奨されていない[11]。 NMDA受容体アゴニストであるd-サイクロセリンが動物実験の結果から消去のエンハンサーであることが明らかにされており、人でも恐怖症の曝露療法の効果を増強するという報告がある。PTSDにおいてもPE療法(心理療法の項目を参照)とd-サイクロセリンの併用療法の有用性を示唆する報告がある[12]。

心理療法

トラウマ焦点化認知行動療法

　トラウマ焦点化認知行動療法にはPE療法(長時間曝露療法ないし持続エクスポージャー療法と訳されている：prolonged exposure therapy)、認知処理療法(cognitive processing therapy:CPT)、認知療法(cognitive therapy:CT)、子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。これら代表的なトラウマ焦点化認知行動療法について以下に解説する。

PE療法

Prolonged exposure therapy

Foaが開発したPE療法は感情処理理論に基づいたPTSDの治療法である。週1回90-120分のセッションを10-15週で、 心理教育、不安に対するための呼吸法、実生活内曝露(回避的状況に徐々に接近し馴化を図る)、イメージ曝露(トラウマ体験記憶の想起陳述)、プロセッシング(非機能的認知の修正)を行う。多数のランダム化比較試験で有効性が証明されており、飛鳥井らが行った日本国内のランダム化比較試験においても有効性が証明されている[13]。
認知処理療法

Cognitive processing therapy

Resikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、トラウマ体験内容の筆記と朗読による曝露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの退役軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている[14]。
認知療法 

cognitive therapy

Ehlersらが考案した治療法である。週1回90分のセッションを12回実施する方法が標準とされるが、1週間連日集中的に行う方法もある。トラウマ体験の物語作りと想像での再体験を通じて、体験に対して現在では脅威にならない意味づけを与えるなど認知の再構成を重視した治療法である。
TF-CBT
子どものPTSDに対してエビデンスが最も蓄積されているのがトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT)である。その構成要素はPRACTICEの頭文字で表されており、順にPsychoeducation and parenting skill(心理教育と親の役割の理解)、Relaxation(リラクゼーション)、Affective expression and regulation(感情の表出と調整)、Cognitive coping(認知的な対処法)、Trauma narrative development and processing(トラウマナラティブと非機能的認知の修正)、In vivo gradual exposure(トラウマ記憶への漸進的曝露)、Conjoint parent child sessions(親子合同セッション)、Enhancing safety and future development(安心と発達の強化)である。PE療法と比べてトラウマ記憶への曝露はゆるやかに行うことが特徴とされる。

EMDR

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (眼球運動による脱感作と再処理法)

　Shapiroが開発したEMDRはCBTと並び効果のある治療法で、海外での複数のランダム化比較試験で成人のPTSDに対する有効性が証明されている。8つの段階から構成され、1セッションは60-90分で実施される。状態の確認、心理教育の後、治療者が指をリズミックに左右に動かし、患者はそれを追視しながら、トラウマ体験の想起、肯定的な認知の想起、身体感覚の確認を行う。

疫学

 
図1．原因による有病率の違い
Kesslerらによる全米疫学調査：1995より

　1995年にKesslerらが行った全米疫学調査[15]ではPTSDの生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%、現在有病率は男性1.5%、女性3.0%だった。また、レイプなどの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された(右図)。

　日本国内のデータでは、川上が9つの市町村の住民を対象に調査を行い、12か月有病率0.70%、生涯有病率1.27%と報告している[16]。

　発症の危険因子については、生命的危険の認知、社会的サポートの認知、トラウマ体験時の感情反応(恐怖、孤立無援感、戦慄、自責、羞恥など)、トラウマ体験時の解離反応、トラウマ体験後の生活ストレス、過去の精神的問題、過去のトラウマ体験、家族の精神的問題、女性、若年者、低学歴、IQ、人種がある [17]。

併存障害

　PTSDには抑うつ、不安障害、物質関連障害など精神疾患の併存が多いことが知られている。Kesslerの調査[18]では男性の88%、女性の79%に精神障害が併存していた。男性ではアルコール関連疾患52%、うつ病48%、行為障害43%、薬物依存35%、恐怖症31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存27%、恐怖症29%、行為障害15%だったとしている。

病態メカニズム

 
図2．扁桃帯と神経回路
[19]より一部改変

　PTSDの病態メカニズムについて神経生理学研究、神経内分泌研究、脳画像研究、遺伝子研究などさまざまな観点からの報告がなされている。

神経生理学的知見

　PTSDの再体験、過覚醒症状は トラウマ体験に対する恐怖条件付けとみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件付けの消去現象と考えると理解しやすい。恐怖条件付けを司る扁桃体と内側前頭前野との連絡についての解剖学的知見や内側前頭前野の破壊が恐怖の消去を阻害することを示した動物実験からの知見などが集積され、現在は扁桃体、内側前頭前野、海馬などを含んだ神経回路(fear-circuit)モデルが想定されている(右図)。神経回路モデルに関して形態学的な研究も行われている。PTSDと診断された者の海馬体積が小さいという報告と差を認めないとする報告がある。CAPS＞65の重症PTSD患者とその一卵性双生児(トラウマ体験に曝露されていない)における海馬が共に小さいことが示され、海馬体積はPTSDの病態に影響を与えている脆弱因子である可能性も示唆されている[20]。また、同様の一卵性双生児の研究で、PTSDの影響によるpregenual anterior cingulate cortexの体積減少の可能性も示唆されている[21]。　

　その他、PTSDがストレス反応であるとの観点からストレスホルモンについての研究がなされている。24時間血漿コルチゾール値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、視床下部-下垂体-副腎皮質系(hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)機能の調節異常が示唆されている。また、デキサメタゾン抑制試験によるコルチゾール分泌の過剰抑制、リンパ球グルココルチコイド受容体の数の増加と感受性亢進、および視床下部におけるコルチコトロピン放出因子の分泌亢進が示唆されている。

遺伝子研究

　恐怖条件付けの消去現象とNMDA型グルタミン酸受容体、GABA受容体、BDNFなど分子レベルの因子と関連があることが知られており、さらにそれらの因子と関連する遺伝子レベルの研究も行われている。しかし、現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。遺伝子研究についてはGene environment interaction の観点からも研究がおこなわれており、グルココルチコイド受容体の関連遺伝子であるFKBP5の4つの多型のうち1つが幼少期の被虐待歴のある者でPTSDのリスクを上昇させるという報告がある[22]。

関連項目

参考文献

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