「統合失調症」の版間の差分

''群馬大学''<br>

DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年2月10日　原稿完成日：2016年月日<br>

英：schizophrenia　独：Schizophrenie　仏：schizophrénie  

{{box|text=　統合失調症は、主要な[[精神疾患]]のひとつで、10歳代後半～30歳代に発症する頻度の高い疾患である。自分を悪く評価し言動に命令する幻声や、何者かから注目を浴び迫害を受けるという[[被害妄想]]（幻覚[[妄想]]）、行動や思考における能動感の喪失（[[自我障害]]、以上陽性症状）と、それら症状についての自己認識の困難（[[病識]]障害）、目標に向け行動や思考を組織する障害（不統合）と意欲や自発性の低下（陰性症状）である。対人関係・自我機能・表象機能という人間でとくに発達した脳機能の障害を反映すると想定でき、それに対応する脳構造や脳機能に変化が認められる。陽性症状が強まる急性期を繰り返す慢性の経過をたどることが多い。日常生活や対人関係や職業生活に困難を経験することが多く、急性期の生活への影響はすべての疾患のなかで最大であるとされる。陽性症状の軽減や急性期の予防には[[抗精神病薬]]の服薬継続への納得が、陰性症状の改善には心理社会的治療が有用で、両者の組み合わせにより再発の予防と生活機能の改善を図ることができる。早期の発見・治療による未治療期間の短縮、地域生活のための支援の充実を組み合わせることで、自立生活や就労が促進され、入院の必要性が減ることが明らかとなった。そのうえでは、当事者が望む生活と人生の回復を治療の目標とすることが大切である。}}

　統合失調症とは、主要な[[精神疾患]]のひとつで、日本の精神科入院患者29.3万人のうち17.2万人（58.5％）、外来患者290.0万人のうち53.9万人（18.6％）をしめる［2011年患者調査］。未受診者を含めた一般人口の有病率は0.7％で、10歳代後半～30歳代に発症する頻度の高い疾患である。

　客観的な理解のための知識は、概略については『マンガでわかる！統合失調症』<ref>'''中村ユキ'''<br>マンガでわかる！統合失調症<br>''日本評論社''，2011</ref>、詳細については『統合失調症』<ref>'''日本統合失調症学会監修'''<br>統合失調症<br>''医学書院''，2013</ref>が参考になる。後者の第2章には一般向けの文章である「統合失調症の基礎知識－診断と治療についての説明用資料」があり、日本統合失調症学会のホームページで読み取り専用の[http://jssr.kenkyuukai.jp/images/sys%5Cinformation%5C20130607154632-1A14E5083752AE7C4013B4AC78650481972CEA4F0CCF58E42F0703E53448C62F.pdf PDFファイル]が公開されている。[http://www.schres-journal.com Schizophrenia Research]誌には、「schizophrenia , just the facts」と題する6編の総説シリーズが2008～2011年に掲載となっている。本稿の出典については、これらをご参考いただきたい<ref><pubmed>18291627 </pubmed></ref><ref><pubmed>18514488 </pubmed></ref><ref><pubmed>18799287</pubmed></ref><ref><pubmed> 19328655 </pubmed></ref><ref><pubmed>20655178</pubmed></ref><ref><pubmed> 21316923</pubmed></ref>。

　体験としての主観的な実感の側面については、当事者や家族が素顔で体験を語る動画サイト（「JPOP-VOICE統合失調症と向き合う」）や、みずからの体験を伝える漫画や書籍（『統合失調症がやってきた』<ref>'''ハウス加賀谷'''<br>統合失調症がやってきた<br>''イーストプレス''，2013</ref>、『わが家の母はビョーキです』<ref>'''中村ユキ'''<br>わが家の母はビョーキです<br>''サンマーク出版''，2008</ref>、『心病む母が遺してくれたもの』<ref>'''夏苅郁子'''<br>心病む母が遺してくれたもの<br>''日本評論社''，2012</ref>）にぜひ接していただきたい。

 

　さらに、統合失調症の概念は[[発達障害]]の概念が提唱される前に形作られたものであるため、両者の関係について十分整理しきれていない部分があるという、統合失調症に独自の状況もある。臨床的には、典型的な場合には臨床像は異なるが、症状の一部が共通していたり、鑑別が難しい場合があったり、病態として共通する部分が想定されるなどのことがあり、統合失調症と発達障害の異同や重複についての臨床的な詳細な検討は今後の課題である。

#自分を悪く評価し言動に命令する[[幻声]]、何者かから注目を浴び迫害を受けるという[[被害妄想]]（[[幻覚]][[妄想]]）

#[[自生思考]]や[[作為体験]]など、思考や行動における能動感の喪失（[[自我障害]]）

:'''幻覚'''<u>（編集部コメント：幻聴でしょうか？）</u>は、聴覚についての幻覚（幻聴）で、しかも人の声のことが多い（[[幻声]]）。「お前は馬鹿だ」などと本人を批判・批評する内容、「あっちへ行け」と命令する内容、「今トイレに入りました」と本人を監視しているような内容が代表的である。普通の声のように耳に聞こえたり、直接頭の中に聞こえたり、声そのものははっきりしないのに不思議と内容ばかりがピンと理解できる場合などがある。幻聴に聞き入ってニヤニヤ笑ったり（空笑）、幻聴との対話でブツブツ言う（独語）こともある。

:'''自我障害'''は、「考えていることが声となって聞こえてくる」（[[考想化声]]）、「自分の意思に反して誰かに考えや体を操られる」（作為体験）、「自分の考えが世界中に知れわたっている」（[[考想伝播]]）などで、精神と身体についてのコントロール感の喪失 (a loss of control over mind and body)であり、思考や行動の自己能動感・自己所属感が障害されて疎隔化され、それが他の人や力に帰せられるという被動感を伴うことに特徴がある［精神医学においては、思考や行動の主体としての自分を自我（英語のI）、（メタ）認識の対象としての自分を自己（英語のme）と区別する］。自我障害が「奇異な妄想 (bizzare delusion)」とされるのは、通常の妄想の多くは可能性は乏しくとも現実にありうる内容だからである。

　このように、統合失調症の幻覚妄想は「他人が自分に危害を加える」という内容で、対人関係において他人が自分に対して持つ意図がテーマとなっている。自我障害における[[能動感]]の喪失と合わせて、脳機能における対人関係システム（[[社会脳]]）や自我機能システム（[[自我脳]]）の機能失調が背景にあることが推察できる。

　会話や行動については、話のピントがずれる、話題が飛ぶ、相手の話のポイントや考えがつかめない、作業のミスが多い、行動の能率が悪いなどの形で認められる。注意を適切に働かせながら会話や行動を目標に向けてまとめあげるという、目標志向性の知的な側面についての症状である。感情についての症状は、自分と他人の感情にいずれについても認められ、物事に適切な感情がわきにくい、感情をうまく表せずに表情が乏しく硬い、不安や緊張が強く慣れにくい、他人の感情についての理解が苦手になり、相手の気持ちに気づかなかったり、誤解することが増える。物事を行うために必要な意欲にも影響が表れ、仕事や勉強をしようとする意欲が出ずにゴロゴロする（[[無為]]）、部屋が乱雑でも整理整頓する気になれない、入浴や洗面などの身辺の清潔にも構わない（[[身辺自立]]）、というように生活の仕方に症状が表れる。さらに対人関係についての意欲の症状として、他人と交流をもとうとする意欲、会話をしようとする意欲が乏しくなり、無口で閉じこもった生活となる場合もある（[[自閉]]）。

　こうした陰性症状は、[[意欲低下]] (abolition)・[[快楽消失]] (anhedonia)・[[社会性障害]] (sociality)・[[制限された感情]] (restricted affect)・[[会話の貧困]] (logia)の5領域にまとめられることが多く、前三者を[[動機づけディメンション]] (motivational dimension)、後二者を[[表出減弱ディメンション]] (diminished expressivity dimension)とまとめる考え方がある。

　陽性症状・陰性症状と並ぶ第三群の症状として[[認知機能障害]]を挙げることがあり、さらに統合失調症の病態において最も重要とされることもある。認知機能障害を症状と位置づけることが適切かには議論があるが、知的機能についての陰性症状と言えるかもしれない。統合失調症の本質的な障害として[[作業記憶]]や[[実行機能]]の障害が強調されることが多いが、より広い範囲の認知機能障害を考えることが必要である。統合失調症の認知機能について、これまでに明らかになった事実は、次のようにまとめられている。

#認知機能の障害はほとんどの認知領域について認められ、[[言語]]の即時再生の障害と処理速度の低下がもっとも著しい。注目されることが多い作業記憶や実行機能に、より強い障害を認めるかは必ずしも一貫しない。

#20～25％の患者で[[神経心理検査]]成績は正常範囲にある。

#臨床的な発症前から認知機能には軽度の障害があり、発症に伴って[[IQ]]換算で5～10点に相当する低下を生じ、（長期入院患者以外では）その後は一定に留まる。

#[[日常生活機能]]や[[社会生活機能]]についての能力は、認知機能障害ともっとも関連しており、陰性症状との関連はより弱く、陽性症状とはあまり関係しない。その能力を実際に発揮している程度と認知機能障害との関連はより弱い。認知機能障害や機能レベルと社会認知障害の関係については、さらに検討が必要である。

#[[抗精神病薬]]による認知機能の回復については検討が十分ではなく、機能的に意味のある改善は確認できていない。

　以上のような症状のために、統合失調症は生活の障害と結びつきやすい。さまざまな疾患が生活を障害する程度を数値化した検討において、すべての疾患のなかで統合失調症の急性期が最大の障害をもたらすとされている<ref><pubmed> 23245605 </pubmed></ref>。そのため、統合失調症による社会経済的なコストについての各国のデータを日本の人口に換算すると年間2兆7千億円となり、その内訳は医療費を上回って就労できないことによるところが大きい。

　DSM-5の基準Aにまとめられているのは、統合失調症の診断のために特徴的な症状、理想的には特異的な症状であり、診断のためのその組み合わせである。妄想、幻覚、まとまりのない会話、ひどくまとまりのないまたは[[緊張病]]性の行動、陰性症状（情動表出気の減少と意欲欠如）の5症状のうち2領域以上が必要とされる（後二者の組み合わせは不可）。

　従来、自我障害は統合失調症の中核的な症状であり病態であると考えられ、[[DSM-IV]]までは幻覚妄想のなかで特別な扱いをされていたが、DSM-5ではそのような扱いがなくなった。いっぽう研究においては、精神病理・診断・リスク表現型の点から自我障害の重要性に注目が集まっているという乖離した事態がある。

　統合失調症や[[双極性障害]]の経過を、慢性身体疾患になぞらえて臨床病期として捉える考え方がある。統合失調症の状態像を、0期（発症のリスクがある），1期（診断には至らない軽度の症状），2期（初回エピソード），3期（発症後の不完全[[寛解]]や再発），4期（重篤・遷延）などの8段階に分けている。臨床病期は一方向に進むとは限らず、病状に応じて回復があるとされる。2期以降の経過についてDSM-5では、初発 (first episode)・再発 (multiple episodes)・持続性 (continuous)という経過の特定用語 (course specifier)で整理している。

|統合失調症様障害・短期[[精神病性障害]]<br>（<u>編集部コメント：これはまとめて一つの病名でしょうか？</u>）||特徴的な症状の持続が6か月未満、統合失調症に移行することもある。

|[[双極性障害]]・[[統合失調感情障害]]||[[うつ病]]・[[躁病]]エピソードの基準を満たす時期がある。

 

　そうした結果となる理由として、統合失調症という疾患概念が一つの実体に対応しているわけではないこと（[[統合失調症#疾患概念|疾患概念]].）、縦断的に病態が進展していると考えられること（[[統合失調症#経過についての縦断診断|経過についての縦断診断]]）、に加えて、精神疾患の研究で得られる[[wj:バイオマーカー|バイオマーカー]]にいくつかの意味がありうることが挙げられる。病態における意義という点からは概念的に、精神疾患への素因を反映する「[[素因指標]]」、精神疾患の発症や罹患を反映する「[[発症指標]]」、発症後の症状の程度を示す「[[状態指標]]」、疾患としての病状の重症度を反映する「[[病状指標]]」に分けることができる。ひとつのバイオマーカーが複数の指標の意義をもつことがあり、一般的には、素因指標と発症指標、状態指標と病状指標はおおむね類似の病態を反映するという仮定のもとに、それぞれtrait markerとstate markerの用語を対応させることが多い。しかし、素因指標と発症指標を同等に取り扱うと非発症者を発症者と混同することになり、また状態指標と病状指標を区別しないと治療による改善可能性についての判断に影響する可能性がある。

　統合失調症について得られているバイオマーカーの結果を、[[wj:メタ解析|メタ解析]]における effect size として比較すると，認知機能障害（言語性記憶1.41，注意機能1.16）＞神経生理指標（MMN成分振幅 0.99，P300 成分振幅 0.85）＞脳機能画像（[[前頭葉]]賦活 0.81，前頭葉安静 0.65）＞脳構造画像（右[[海馬]] 0.58，左[[上側頭回]] 0.55），という順となる。異なる研究領域で得られた effect size を比較することには統計学的な問題があるが，おおまかには統合失調症で認められる所見の健常者からの隔たりの程度は「認知機能＞神経生理機能＞脳機能画像＞脳構造画像」の順になるというもので，複雑な機能であるほど変化が大きいことを示している。

===脳構造から想定される病態生理===

===神経生理から想定される病態生理===

　[[事象関連電位]]と呼ばれる[[脳波]]で臨床神経生理についての病態を検討すると、[[P50]]成分や[[プレパルスインヒビション]] (pre-pulse inhibition; PPI)（<u>編集部コメント：PPIが正しく定義されているかご確認ください</u>）のような刺激のフィルタ機能を反映する指標は、リスク期から所見が認められ、発症後もあまり変化がない。これと対照的に、刺激のある程度高次な処理を反映するMMN（<u>編集部コメント：何の略でしょうか？</u>）成分は、慢性期になって初めて所見として認められるようになる。この両者の中間の変化を示すのがP300成分やN100成分であり、前駆期になって明らかとなる所見が慢性期になって進行する。

　このように、事象関連電位の所見は「P50成分・PPI → P300成分・N100成分 → MMN成分」という順で進行する。それぞれの成分が表わす意味を考えると、これは機能の障害が「フィルタ機能 → 感覚処理 → 高次処理」という順で進むことを示している。そうした機能を担う脳部位として、「[[視床]] → [[感覚野]] → [[連合野]]」という順が想定できる。統合失調症の病態生理の進展をおおまかに表わしたものと考えられ、「素因として視床の障害にもとづくフィルタ機能の障害があり、そこに感覚野における障害が加わることで発症に至り、さらに連合野における障害が進展することで慢性化へと到る」という進展である。

===情報処理から想定される病態生理===

===神経伝達物質から想定される病態生理===

===遺伝子から想定される病態生理===

　そうした制約がありながらも、神経細胞なかでも[[シナプス]]に関連した遺伝子の関与が示唆されることが多いのは、ある意味では驚くべきことである。このことは、統合失調症の病因・病態として神経細胞なかでもそのシナプスの役割が大きいことを示すとともに、臨床的に定義された統合失調症という疾患概念がある程度は妥当であることを示している。

それぞれの作用は、およそドーパミン系・[[ノルアドレナリン]]系・セロトニン系と関連するとされている。個々の抗精神病薬はさまざまな神経伝達物質への作用を合わせもっているので、それに応じて臨床作用のプロフィールが異なることになる。

　心理社会的治療は、そうしたリカバリーを実現するために用いられる個別の方法である。病気や薬についてよく知り、再発を防ぎたいとの希望がある患者・家族のためには「心理教育」、回復直後や長期入院のために身の回りの処理が苦手となっている場合には生活自立のための取り組み、対人関係やコミュニケーションにおける問題が社会復帰の妨げとなっている場合には、[[認知行動療法]]の原理を利用した生活技能訓練（social skills training）、仕事や職業における集中力・持続力や作業能力の回復を目指す場合には「作業療法」、対人交流や集団参加に自信がもてない場合には「デイケア」「地域生活支援センター」、就労のための準備段階としては「就労移行支援・就労継続支援事業所」（いわゆる作業所）など、個別の希望や病状にあわせて利用する。

===予後===

#発症年齢が高いと予後が良い、ことが知られている。

#地域社会のなかで日常生活を送れるよう配慮すると、合併症や続発症が少ない、という指摘がある。